【病例报告】一种可减少系膜广泛重度肥厚克罗恩病术中出血的肠系膜裁剪方法
2024/4/1 消化界
文献来源：中华炎性肠病杂志，2023年第7卷第4期
作者：赵鑫哲1 赵恒宇1 沈树安2 汪长健3 柯嘉1
作者单位：1中山大学附属第六医院普通外科(小肠外科)；2凉山彝族自治州第二人民医院肛肠科；3杭州市第三人民医院肛肠科
通信作者：柯嘉
引用本文： 赵鑫哲,赵恒宇,沈树安,等. 一种可减少系膜广泛重度肥厚克罗恩病术中出血的肠系膜裁剪方法[J]. 中华炎性肠病杂志,2023,07(04)：379-381.DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20230105-00002
【摘要】在克罗恩病手术中，切除病变肠段时需裁剪、离断病变肠段对应的系膜，但炎性增生导致的系膜重度肥厚可能会使血管难以通过透光和触摸辨认，裁剪系膜时经常损伤血管引起难以控制的出血。即便电脑反馈超级电刀系统Ligasure有闭合大块组织和快速止血的优点，但在处理系膜重度肥厚的克罗恩病系膜时，应用Ligasure常规闭合肥厚系膜依然出血量较大。本文报道一种适用于重度肥厚系膜的肠系膜裁剪方法，其可显著降低术中离断系膜时的出血量。
【关键词】克罗恩病;肠系膜;手术;术中出血
患者女性，42岁，因"反复腹痛7年余"于2021年7月就诊于中山大学附属第六医院。患者2014年开始出现腹痛，呈阵发性绞痛，伴腹泻，黄色稀便，2 ~ 3次/d。2014年5月于当地医院就诊，CT检查发现回肠肿物，遂行"回肠肿物切除术+阑尾切除术"，术后病理提示回肠慢性炎症部分呈肉芽肿性炎性改变。术后患者仍出现反复腹痛、腹泻，当地医院考虑克罗恩病，予美沙拉嗪肠溶颗粒1.5 g bid治疗。2020年9月至2021年1月患者反复出现腹部切口流脓，CT提示腹壁感染性窦道，美沙拉嗪肠溶颗粒改为2 g bid，症状缓解不明显。2021年3月就诊于我院消化内科，CTE提示第5 ~ 6组部分小肠、回肠末段、回盲部肠壁节段性增厚，右下腹肠管粘连，不除外肠间瘘形成；右下腹可疑肠皮瘘形成；考虑克罗恩病活动期可能性大，蒙特利尔分型：狭窄型、穿透型、回结肠型。遂予全肠内营养治疗3个月，患者症状较前缓解，2021年7月返院行手术治疗。
体格检查
体温36.5℃，脉搏93次/min，呼吸20次/min，血压112/70 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。腹壁平坦，呼吸运动正常，下腹部正中可见一长约8 cm的陈旧性手术疤痕，周边皮肤、软组织无明显红肿。无皮疹、条纹、包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，腹部肿块未触及，脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，6次/min。无震水音。
实验室检查
红细胞3.920×1012/L，白细胞4.360×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板271×109/L，C-反应蛋白1.48 mg/L，白蛋白40.89 g/L。
CTE小肠造影(2021年7月)
第5 ~ 6组部分小肠、回肠末段、回盲部肠壁节段性增厚，炎性活动较前缓解；右下腹肠管粘连，仍不除外肠间瘘形成；右下腹可疑肠皮瘘形成，必要时进一步造影检查。
手术治疗
于2021年7月21日全麻下行部分回肠切除术。术中探查发现，距Treiz韧带210 ~ 230 cm处小肠炎症治疗后轻微改变，300 ~ 410 cm处肠管连续性重度狭窄并增厚挛缩，部分肠壁增厚质韧类似肿块或连续铅管样改变，对应小肠系膜显著肥厚包裹肠壁并淋巴结增生，脂肪爬行范围超过肠管外壁50%，系膜旁开3 ~ 5 cm范围内脂肪厚度可达1.5 ~ 2 cm。
小肠系膜裁剪过程
(1)选择肠管系膜缘旁开3 ~ 4 cm为系膜离断处，估计此处深面为末端直小血管未达二级血管的部位，用超声刀在肥厚系膜表面"削去"部分脂肪使其变薄("打薄")，打薄深度控制在5 ~ 8 mm，不要达到系膜直小血管的深度，发现轻微渗血即可停止( 图1A )；(2)使用同样的方法"削去"同一位置对侧的系膜，保留包裹直小血管的系膜约8 mm厚度，可触摸评估血管表面的系膜厚度( 图1B )；(3)用电脑反馈超级电刀系统Ligasure在"打薄"处激发凝结10次以上，注意夹闭组织不宜过多，最好为刀头的1/2至3/4长度，刚开始激发的时候刀头尽量含住组织，避免一次闭紧，随着烧灼次数的增加逐渐闭紧扣合，最后完成切割( 图1C )；(4)用电刀喷洒模式80功率(spray)对创面进行电凝( 图1D )；(5)操作完成后的系膜断面，并再用血管缝线加固。按上述方法依次离断右结肠血管、回结肠血管及病变处的小肠血管，离除可及的淋巴结，离断病变肠管，近端小肠造口，因系膜肥厚挤压且组织松脆，系膜裂孔不予缝合关闭( 图1E )。
图1 小肠系膜裁剪图 A：用超声刀在肥厚系膜表面"削去"部分脂肪使其变薄；B："打薄"同一位置对侧的系膜；C：用Ligasure在"打薄"处激发凝结10次以上，最后完成切割；D：用电刀喷洒模式80功率(spray)对创面进行电凝；E：操作完成后的系膜断面，并再用血管缝线加固
术中情况
手术时间240 min，术中血压波动在110/70 ~ 120/80 mmHg，出血量75 ml，术后急查血红蛋白97 g/L。
术后结果及随访：患者术后2 d排气，恢复饮水；3 d可进流质饮食；术后7 d出院。
讨论
克罗恩病患者存在特征性的肠系膜脂肪组织增生[ 1 ]。因此，克罗恩病手术具有和普通普外科手术不同的特征，除了在狭窄成型、肠管切除等方面的区别外，对系膜的处理也有其特殊性。至少50%克罗恩病患者在其病程中接受过一次或多次外科手术[ 2 ]。在切除病变肠段时，需裁剪、离断病变肠段对应的系膜。传统的方法是通过透光试验或触摸动脉搏动确定血管走行，在无血管区用超声刀或电刀切开系膜，用丝线结扎或Hemolock夹直接夹闭血管。但部分克罗恩病患者的系膜重度增厚，波及范围较广，肠管旁开5 cm范围内均增厚达2 cm厚度，系膜炎性增生的脂肪组织及肿大的淋巴结紧密包绕血管，使得血管难以通过透光和触摸辨认，加上炎性系膜组织松脆且层面模糊，裁剪系膜时经常损伤血管引起难以控制的出血。此外，在取下标本后再次缝闭系膜创面时也易再次出血。因此，严重肥厚系膜的处理成为克罗恩病手术的难点[ 3 ]。
据既往文献报道，传统克罗恩病手术出血量常超过150 ml[ 4 ]。采用本文方法处理系膜重度肥厚的克罗恩病系膜时，处理后系膜创面血管凝结较好，缝合创面时不再出血，出血量可控制在50 ml左右。即便Ligasure具有能夹持闭合大块组织和止血速度快的优点，但在处理重度肥厚的系膜时若不经打薄直接激发Ligasure离断系膜，出血依然难以控制。本方法的优势及细节：(1)克罗恩病系膜血管在肥厚的系膜内往往被压在系膜的中间厚度处，进而形成影像学的"梳样征"，而这些肥厚的系膜也为打薄的过程创造空间。因此，系膜"打薄"后可相对暴露深面的直小血管，为后续Ligasure止血创造条件；(2)Ligasure多次激发的过程中，所夹闭的组织逐渐收紧，以增加压榨过程中的灼烧效果，增强止血效果；(3)打薄的部位在肠管旁开3 ~ 4 cm的位置，此处尚多还在直小血管或一级血管弓位置，血管较细容易处理；旁开3 cm范围内往往为系膜最肥厚处，处理更加复杂；更远离肠管的位置会遇到二级或主干血管，血管更粗难以凝结且若出血难以控制。
综上，我们提出一种针对克罗恩病重度肥厚系膜的处理方法，可以缩短操作时间，降低出血量，值得进一步研究及推广。
转自：中华炎性肠病杂志
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