王东进：评说医保支付
2015/4/8 中睿医药评论
我国医保支付制度与支付方式的改革与基本医保制度的建设和发展基本上是相伴而行的。无论是支付原则、支付范围、支付标准，还是支付方式、结算办法等，都在不断进行改革(改进和完善)。需要特别指出的是，各统筹地区的医保经办部门，在改革支付方式、结算办法方面下了很大功夫，也可以说是“蛮拼”的，而且很注意统筹兼顾：既保障参保者合理有效的治疗，又维护基金安全、充分发挥基金使用效率，确保“收支平衡、略有结余”原则的实现。在保证基金可持续支付、不发生财务风险，不让政府今后背上不堪负重的“高压锅”等方面，动了不少脑筋，想了许多办法。可以毫不夸张地说，真是千方百计、千辛万苦。他们坚守“三二一”(即药品、诊疗、服务“三个目录”，医疗机构、药店“两个定点”，一个基金结算办法)的管理范式，不断改革支付方式：从初期普遍实行的按项目付费方式，逐步探索了按服务单元付费、按单病种付费、按就诊人头付费、按疾病分组复合式付费(DRGs)，等等。并根据国内外医保研究和实践，一直发展到多数地区都实施了医保基金总额预算管理基础上的多种支付方式复合付费。
应当说这一系列的努力收到了一定的效果，在一定程度上使任意侵蚀医保基金的行为有所收敛，对医保“三个目录”外的医疗费用有所遏制，对总体上维持医保基金收支基本平衡、维护参保者的合法权益，发挥了重要的作用。如若不然，全民医保就不可能有今天这样基本平稳运行的局面。所以，对这些年医保支付制度和支付方式改革取得的成效，应当充分肯定，对各地医保经办部门在改革探索中作出的努力、付出的艰辛，应当予以由衷的“点赞”。
但也必须看到，支付制度与支付方式改革所取得的成效与付出的努力相比，感觉到有些不尽人意。付出大而效益小，举措多而收效微，也是不争的事实。通过医保支付制度改革，藉以达到规范医疗服务行为、抑制和防范道德风险、引导医疗资源合理配置、改善医疗服务质量、提高保障绩效，即“花相对较少的钱获得性价比相对较高的医疗服务”的目标并未如愿。
令国人无奈、世界瞠目的过度医疗(包括过度检查、过度诊断、过度用药、过度使用“三素一汤”和高值耗材等)未能根本扭转，一些地方似乎有增无减;久治不愈的“看病贵、看病难”的顽症，随着医保覆盖范围的扩大、医保基金的增加和保障水平的提高而呈现出“升级版”;就诊量、门诊次均费用、住院次均费用不断增长，全国医疗费用的增长每年都在20%左右，居民医保甚至高达40%-50%。
按说国家已经做了大量的投入。“新医改”以来国家前三年就投入了1.2万多亿元，比原定8500亿元，增加了44.7%;全国卫生总费用由2008年的1.45万亿元，增加到2013年的3万多亿元，五年翻了一番还多。国家对城乡居民的医保补贴由初始时的年人均40元增加到目前的年人均380元，仅此一项全年财政投入就达4000多亿元;医保基金支出占到医疗机构总收入的70%-80%，甚至更高;参保者政策范围内报销水平一再提高(全国职工医保平均达到75%以上，而居民医保也在70%左右)，最高支付限额由原来人均收入的4倍，提高到6倍，有的地方甚至达到8倍(如山东规定全省要达到8倍)。
然而，老百姓却“没有感觉”，仍抱怨个人医疗费负担偏重。于是发出了“这么多钱都到哪儿去了”的诘问与叹息。而这边厢医保基金支付的压力与风险越来越大，统计显示，2013年有3个省的居民医保基金当期收不抵支，4个省的职工医保统筹基金当期收不抵支;32%的统筹地区出现当期赤字，还有3%的统筹地区累计结存出现赤字。有的地方还出现了“医保基金假结余真亏损难以为继”的报告。
曾几何时，大声疾呼医保基金“钱花不出去”、“结余太多”、要赶快“消化”、“瘦身”的境况，如今已急转直下，给可能出现的支付风险、财务危机敲响了警钟。它警示我们，任何时候都要坚持以风险防范为导向，守住基金收支平衡、略有结余的底线，多一些忧患意识，少一些盲目乐观。这样于医保事业的长期稳定发展较为有利。
本文文字来源：中国医疗保险
本文图片来源于互联网
--------------------------------
中睿咨询——北京中睿信康管理咨询有限公司
致力于推动中国医药行业的健康良性发展，与行业中的优秀企业建立长期战略合作伙伴关系，进行良性的资源整合互动，为客户与自身创造价值，实现共同成长!
保存以下二维码到手机，扫一扫，即可关注“中睿医药评论”
查看往期微信专家视点，欢迎访问
中睿信康官方网站 www.zhongruizixun.com
http://weixin.100md.com
返回 中睿医药评论 返回首页 返回百拇医药