分级诊疗的实施路径与潜在困难
2015/5/21 中睿医药评论
一 分级诊疗的潜在困难
1.医生的资质问题制约。中国的医学教育制度则有3年制中专(医士)，4年制大专(医高专)，5年制本科，7年制硕士和8年制博士。据统计，全国现在有280万名医生，但医师、助理医师中，45%是大学本科毕业，而55%是非本科毕业，资质不一样，基层医生难以让病人信赖。
2.基本医疗保险政策的制约。基层医疗机构使用基本药物，药品目录缺少许多慢病控制的常用药品，专家下社区、病人转社区但药品跟不下去；基层医疗机构部分检查、检验项目的医保报销和转诊报销问题未解决，化验、检验直通车难以落实；社保对社区和二级医疗机构实行总额控制阻碍向下转诊。
3.大医院“双虹吸”，造成医生和病人资源聚焦在中心城市的大医院。
4.行政隶属和经费来源不同，使医疗联盟组织松散，仅靠利益联结，难以形成职责明晰、分工明确的一体化服务体系。
5.医疗联盟内缺乏信息系统互联互通的共享平台。造成：双向转诊的一体化连续性医疗服务难以实现无缝对接；难以控制联盟内部的重复检查和重复开药；联盟内远程会诊难以实现。
6.县级医院存在人才短板现象。医院吸引不到人才，留下来的不一定能看得好病。
7.基层(乡镇、社区)的情况存在两种不同的情况：在经济发达的地区，以医疗为主。如深圳宝安区松岗镇卫生院，收入过亿；而内地和欠发达地区，以医疗为辅。如云南罗平县的乡镇卫生院以六位一体为主，在收支两条线的财政情况下，员工的待遇和服务质量不挂钩，对分级诊疗没有积级性。如加大医疗任务，意味着它所承担的事情更多了，缺乏足够动力。
二 分级诊疗的实施路径建议
短期建议：
1、借助相对紧密型的医联体(IT紧密型联合体)，亦即这些医联体之间能够借助公共平台来推进分级诊疗。
2、分级诊疗要避免两级分级诊疗(县医院---省部级)，由于高速公路和IT技术的发展，这种两级分级有成为主要趋势的倾向。这会仍然会导致省部级医院的医疗拥堵，对医疗资源的匹配是不利的，建议通过三级分级诊疗(县医院---区域医疗中心/地级医院---省部级)，由IT紧密型的医联体来完成。通过四个纽带来实施：经济纽带是动力，技术纽带是核心，IT纽带是工具，行政纽带是方向。
3、大医院门诊限量：避免大医院虹吸的办法，就是普通门诊限量到最终取消大医院的普通门诊。如一天限制5000人门诊量，同时需要留出部分转诊名额，省部级大型医院要弱化普通门诊，强化急诊和专科门诊服务。
4、参考香港经验，建议省部级医院只设急诊和专科门诊，取消普通门诊；区域医疗中心/地级医院和县级医院则有急诊、专科门诊和普通门诊。
5、推动医疗联盟一体化。在行政隶属和经费来源难以统一的情况下，可通过卫生主管部门推行双向转诊指南、社保部门推行一体化的医保政策来强化医疗联盟的一体化。
6、完善基本医疗保险政策。做法：在医疗联盟内试点，根据专科对接的需求适度放宽若干医保药物目录；合理调整基层社区的检验、检查医保报销项目，满足慢病定期复查的需要，方便患者；对三级、二级医院和社区服务中心实行由严到宽的医保总额控制政策，引导患者到基层社区；探索对医疗联盟内各医疗机构实行统筹考虑的一体化医保付费政策，如医保总额可在联盟内整体考核。
7、共建联盟内各医疗机构间的HIS、PACS等信息共享平台。
8、对实行收支两条线的区属社区卫生服务中心，加强绩效考核，将医疗服务量、双向转诊量等纳入考核指标，调动员工积极性。
中期建议：
实现医生自由执业，让医生成为自由人，通过不同收费标准，让成熟的值得信任的医生下沉到基层在社区办私人诊所。增加社区医院的医疗设备。
长期建议：
1、医生培养：规范化培训制度建设。建立一支值得病人信赖的全科医生队伍，人才梯队建设是关键。城市全科医生统一为5+3，乡镇全科医生统一为3+2。
2、患者教育：以政府推动的公民健康教育和就医指南，让患者自觉就医下沉。
三 分级诊疗的参考：香港的成功实践
与会专家提供了香港的分级诊疗实践作为参考和借鉴。香港医管局是一个紧密型的医联体，香港的双向转诊的互联互通是这样进行的：病人转下去以后，上级医院的医生需定期与下级医院的医生电话沟通，实现上下转诊的病人得到医生的有效服务和跟进。
香港分级诊疗的考核指标：
1、病人上转数量。上转绝对值，转了几个病人；
2、病人上转率。所转的病人占总的服务量的比例是多少
3、上转病人疾病分类。转上去的是哪些病
通过这些考核指标，考核下级医院医生的诊疗和服务能力。
香港为何能成功实施分级诊疗？
1、几乎免费医疗。香港大小医院收费是一样，只向病人收取5-10%左右。香港人住院，每天一百块钱，包吃包住包手术，一切全包。
2、医生资质一样。香港大小医院的医生的资质都是一样的，全部是5+3，5年医学院本科毕业后3年培训，没有例外。所有医生的资质是一致的。
香港医院分类：
1.大医院： 有病房，有急诊，有专科门诊，无普通门诊。
2.专科医院：有病房，无急诊，有专科门诊，无普通门诊。
3.小医院： 有病房，无急诊，无专科门诊，有普通门诊。
总结
2013年日本政府为强化分级诊疗，意图收取越级诊疗费，但遭到大量民众的反对，最终胎死腹中。说明分级诊疗不能急于求成，更不能以行政手段干预病人的就医选择。其次，在考虑分级诊疗的实施途径和潜在困难时，首先必须回答这个问题：分级诊疗是为谁而分级？为病人的利益、为医院的运营、还是为政府的政绩？不考虑病人和医院利益的分级诊疗是没有办法推行下去的。说到底，医疗改革＝民生改革＝社会改革。
(本文转发自庄一强)
本文图片来源于互联网
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