【重磅】2510种药品下放社区医院，9项措施和6大文件，北京分级诊疗任务确定！
2016/8/15 中睿医药评论
自今年初，北京市社区医院药品目录将与大医院实现统一的消息就已通过北京市发改委、卫计委等官员之口公布，业内对其统一的意义与操作难点等问题多有讨论。而正式文件《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度重点任务》已于日前印发，今日(8月15日)，北京市人民政府新闻办公室和市卫计委联合举办新闻发布会对政策进行解读，并答复了记者的问题。
分级诊疗的推行改变了市场的原有用药结构，尤其北京医联体的大力推进对。从发布会中的信息可以得知，在北京医联体和家庭医生服务模式的背景下，北京市药品市场也将有大变动，基层市场，及社区医院用药市场崛起的速度有望加快。
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政策措施
人力社保局拟在扩大社区等基层卫生机构医保药品报销范围，促进医药分开出台系列设施，促进基层卫生机构发展：
在社区的报销比例上要高，城镇职工在社区门诊医疗费报销比例为90%，比其他的一二三级医院高于20%。
增加社区药品报销品种。通过政策调整，凡是大医院能报销的药品，在社区也能报销。目前北京市基本医疗保险的药品目录2510种，社区1435种，下一步通过政策的调整，在医联体内，为支持医联体的建设，通过政策调整，2510种都要下放到社区。大医院有的药在社区也可以开。
慢性病长处方医保给报销。卫生计生部门对四种慢性病(糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病)延长开药量，对于符合慢病开药量延长的，社保部门同步允许开药量，由原来一个月增加到两个月，都可以持卡报销。
医保基金管理按照总量控制、结构调整的原则，本着住院向三级医院倾斜，门诊向二级以下的医疗机构倾斜的基本思路，继续加大向社区医疗机构倾斜的力度。
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社区医院用药目录统一时间
按照重点任务文件的要求，从今年开始逐渐地试点，到明年年底全部完成。
>>>>社区医院用药药配第一，时间表，105种药品，常见病的药品要放到社区里。
第二，计划到2017年，社区卫生有关药品应该到位。社区卫生服务中心药房的建设，医生的培训，医保的对接，这些问题都要解决。
>>>>社区药房扩大：如果社区卫生服务中心允许面积的扩大，可以在药房方面提升，来提升药物的储存或者保有量，保证居民的使用。如果社区中心站面积有限，现在正在石景山区做试点，是想通过社会力量的配送，有点像快递公司的性质，通过社会第三方给社区配药，可以直接配到社区中心，由中心代表给患者，也可以直接配送到患者家里，是想在今年年底试点完总结经验然后推广。
附：新闻发布会内容
市卫计委委员、新闻发言人高小俊从有关背景、前期工作和文件解读三个方面对《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度重点任务》进行了分析：
【高小俊】
有关背景
2014年12月14日，习近平总书记在江苏镇江考察基层医疗改革和服务情况时，当得知基层医疗卫生机构实行双向诊疗的常态化，习近平对当地给予肯定，他表示群众的医疗均衡化要求非常迫切，大城市的医院处于战时状态，应要解决这个问题。当前医疗出现倒金字塔的状态，三级医院投入高，基层医院投入低，只有有序通过分级诊疗，按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，真正做到小病进社区，大病进医院，适当地分流才是关键。党的十八届三中全会就深化医疗卫生制度改革提出要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民签约式的服务关系。充分利用信息化手段，促进医疗资源纵向流动。2014年政府工作报告曾经指出，要建立分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点职业，让群众享受优质的医疗服务。在2015年政府工作报告中，李克强总理九次提到医疗，特别是分级诊疗，要用中国的办法，解决医改世界性的难题。在医改世界性难题面前，除了学习其他国家成功的经验之外，更多应找准自己的药方，提升基层医院的诊疗水平，为分级诊疗找个支点。
前期的工作
应该说北京市医疗资源非常丰富，但是隶属关系比较复杂，同时就医的患者比较多，来自全国各地疑难重病患者的比例比较高。北京分级诊疗工作一直是北京市政府和北京市卫生计生行政部门在探索解决的重点问题。一是搭建分级诊疗的平台，为患者合理就医和转诊建立必要的通道。北京市分级诊疗的平台是医疗联合体，2013年8月，原北京市卫生局在平谷区召开16区县卫生局长会议，第一次正式提出要动员部署全市以区县为核心的医联体工作模式，同年11月份下发北京市医疗体系建设试点指导意见，并召开北京市区域医联体建设工作会议。北京市医联体组建的基本原则有几个方面，一个是有利于居民就近医疗，二是有利于各成员单位学科发展和人才培养。三是有利于居民的健康水平提高。四是符合医疗规划布局的要求。五是对居民的服务全覆盖。六是发挥资源优势进行开放式联合。此后，近三年来市卫计委陆续下发指导性文件，比如关于进一步推进医联体工作的通知，北京市卫生计生委关于确定北京市医联体有关推进政策试点单位的通知，以及北京市卫生和计划生育委员会关于印发北京医联体考核指标。这些文件的出台，都鼓励区域内不同的行政管理医疗机构参加医联体建设。经过几年的建设，截止到今年的6月底，北京市16个区共建成医联体48个，每个区目前至少有一个医联体，核心医院46家，成员单位552家，48个医联体中有46家核心医院包括部属的医院8家，市属医院7家，部队医院2家，企业厂矿办3家，区域医疗中心17家，以及其他区三级医院9家。552家医联包括39家三级医院，60家二级医院，412家一级医院以及社区卫生服务中心。41家社区卫生服务站纳入医联体的社区卫生服务中心占全部社区服务中心的73%。
二是探索医联体的有效工作模式和规律，提升社区的服务能力和吸引更多患者就诊。在不同区试点基层医院与大医院转诊绿色通道，吸引大医院的医生到基层工作，从中总结可以推广的经验和问题。
文件解读
国务院办公厅去年9月份印发关于推行分级诊疗制度建设的指导意见，提出分级诊疗的模式是基层首诊双向转诊，上下联动，根据国务院分级诊疗意见，北京卫生计生委与市发改委、市财政局、人力社保局四部门结合北京的特点和实际，经过前期的准备和近半年的努力，经市政府同意，联合印发北京市分级诊疗制度建设2016—2017年度重点任务，目的是解决政策性和机制性问题，一共提出了九项具体措施和6个配套文件，重点任务的创新点，或者说与以往不同的突破点有以下几个方面：
一，医改的主要目标解决以慢病为主的重大问题和供给不足的突出矛盾，着力构建科学合理的秩序，合理配置医疗资源，并提高资源使用效能的有效手段。然而在实际工作中，基层医疗工作能力不足，上下级医疗机构间药品还不够匹配，医保的政策衔接还不够紧密等等，这些问题也制约着家庭医生制度的实施。这次北京市分级诊疗制度建设首要的问题就是要强基层，将家庭医生服务模式作为社区服务能力提升的重要指标，推进居民或者家庭自愿与家庭医生团队签约，建立稳定的服务关系，患者签约后可享受预约优先就诊、转诊、绿色通道，慢病长处方以及延续上级医院用药，真正落实三医联动的要求，做好患者有需求，医疗有服务，医药调目录，有效发挥三医联动的作用。
二提高基层医务人员薪酬待遇，建立新的机制，调动工作积极性，稳定基层医疗人员队伍，体现按劳分配的原则。从今年起，对基层医疗卫生机构绩效工资总量上浮20%，但这不能理解为人均涨工资20%，而是以工作数量以及质量为主要依据，由市区和机构三级主管部门进行考核，最后基层卫生事业单位在核定的总量内根据职工考核的结果按照规范的程序和要求，自主分配。
三，充分发挥三级医院专家队伍和退休医疗专家的技术优势，采取多方举措，支持优良的资源下沉，保证大医院医生支持基层。大医院对下基层的医生及本院本级本职医生的同等待遇，政府给予同等的补贴。
四，以问题导向，切实解决患者在基层就医面对的突出问题，以四类疾病为试点，进行稳定期治疗的患者符合基本的条件，社区医生可以按照慢性疾病管理的有关要求，开具两个月的药量。
五，医疗医保联动，进一步扩大医保定点社区机构药品报销的范围，保障医联体不同层级的医疗机构用药报销的对接。在医保基金总额控制中，按照总量控制，结构调整的原则，总额指标加大向社区卫生机构倾斜的力度，增幅要明显高于大医院，促进医联体分级诊疗制度建设。
六，探索分类管理，实施调整和完善医疗服务价格，按照成熟先行，重点突破的步骤，积极稳妥推进院前急救、护理、中医、康复等，能够体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格规范工作。
七，推进标准互联，加快北京市分级诊疗信息化建设。重点加强医疗卫生信息管理系统和医院信息基层平台建设，落实就医卡工作，为实现实名就诊，双向转诊奠定基础。构建会诊平台，方便基层诊断提升诊疗效率。利用信息化手段，充分发挥大医院优势，专科的技术优势，提升远程会诊能力，拓展疾病救治的空间。建立多平台市级临床会诊中心，四个多平台的市级会诊中心，包括影像、血液检测、病理诊断等。对各层医疗机构提供检查服务，使患者在最短的时间内得到合理的治疗，解决无序流动。 2016年8月5日，应对一级以上的医疗机构进行文件要求，北京市相关部门也正在按照职能推进有关工作，我们相信通过今明两年的建机制工作，一定能够扎实有效推进北京市的分级诊疗工作。
【北京市人力社保局人力社保处副处长杨菁】：
为推进本市分级诊疗制度建设在医疗、医药、医保三医联动中充分发挥医保的调节作用，人力社保局拟在扩大社区等基层卫生机构医保药品报销范围，促进医药分开出台系列设施，促进基层卫生机构发展。通过机制的建立，形成了良好的就医秩序，促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的模式。
一是在社区的报销比例上要高，城镇职工在社区门诊医疗费报销比例为90%，比其他的一二三级医院高于20%。
二是增加社区药品报销品种。通过政策调整，凡是大医院能报销的药品，在社区也能报销。目前我市基本医疗保险的药品目录2510种，社区1435种，下一步通过政策的调整，在医联体内，为支持医联体的建设，通过政策调整，2510种都要下放到社区。大医院有的药在社区也可以开。
三是，慢性病长处方医保给报销。我市医保的开药量来自卫生部的处方管理办法规定，这次卫生计生部门对四种慢性病延长开药量，当然有前提条件。对于符合慢病开药量延长的，社保部门同步允许开药量，由原来一个月增加到两个月，都可以持卡报销。当然开药的品种还是依据医保的规定，在现有的医保目录范围内纳入医保的报销政策要求范围。
四在医保基金管理中，为落实分级诊疗制度，医保按照总量控制、结构调整的原则，本着住院向三级医院倾斜，门诊向二级以下的医疗机构倾斜的基本思路，继续加大向社区医疗机构倾斜的力度。
五促进医药分开改革。在医药分开改革中对基层医疗卫生机构实行差异化的医事服务费的报销政策，使个人在基层医疗机构的服务明显低于大医院，目的引导患者到基层就医。六是社区转诊转院畅通，根据标准和流程，社区可以转往大医院，大医院也可以转往社区，发生的有关医疗费用医保都可以报销。
答记者问
中国国际广播电台记者：刚才听介绍，从2016年起对基层医疗卫生机构绩效工资总量上浮20%，会不会被认为对基层医务人员涨工资？
【高小俊】
刚才在政策解读里已经说到，按照重点任务的安排，从今年开始在基层社区卫生服务机构要建立绩效工资总量上浮20%，大家注意，叫绩效工资总量上浮20%。实行分级诊疗，有两个主要的问题，一个就是基层能不能接得住，老百姓看病愿不愿意去基层，有两个问题，一个是基层服务能力的水平问题。再就是我们基层人员、医护人员愿不愿意在基层待，老百姓愿不愿意到基层看。这是两个问题，这两个问题通过建立激励机制，在重点任务里已经明确了，就是基层的医疗卫生机构，绩效工资总量上浮20%。这个工资不是说每个人工资涨20%，而通过三级部门进行。绩效考核，市一级、区一级以及主管的业务部门进行考核。如果考核达到了相应的规范分要求，总体上浮20%。具体到每个人，可能不止20%，有的可能不到20%。这样通过这么一种方式，绩效工资总量上浮20%的方式，在激励机制方面迈出新的步伐。谢谢。
北京日报记者：长处方问题提到以签订家庭医生服务协议，这些患者满足前面几个慢病条件以外，必须跟家庭医师签约才可以，咱们有没有统计全市有多少慢病患者，家庭医师有多少，接待能力能不能达到这个条件？另外，请问杨处长，报销药品目前2510种，社区是1435种，后面的目录提到四种病很详细的药品目录，今天公布的药品目录是现有1435种，还有新增，新增多少，最后完全统一，明年什么时候，或者今年底还是？
【高小俊】
按照重点任务文件的要求，从今年开始逐渐地试点，到明年年底全部完成。也就是患者，特别是常见病、多发病的患者，列出四种病种，糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病可以到社区卫生服务中心进行管理，也就是开药可以开两个月，这里符合几个条件，一个是疾病诊断明确，证明他是这个疾病，高血压或者糖尿病。第二治疗方案比较明确，服用的药或者稳定服用某种药是可靠、有效、安全的。第三，病情稳定。他得这四种慢性病，在社区居家通过口服药能够得到控制。第四，在社区建立电子健康档案。第五，要与家庭医生签约。北京市家庭医生签约目前我们有300多万户，涉及到将近800万人，我们面对的是常住人口，签约率就目前服务的人群来说，不是特别多。因为北京实常住人口2175万左右，只占三分之一，签约医生的量不高，有多方面原因。我们希望通过建立分级诊疗的机制，让家庭医生签约更多起来，因为家庭医生可以精准了解病患的身体状况，可以对他进行管理。北京市目前有家庭医生大概5000多人，按照国家卫生计生委的有关要求，家庭医生签约每万人要达到2—3个人，北京市目前是2.7个人，离3个人还有一定的差距。家庭医生签约是双方问题，一个是宣传，第二居住在辖区内有这个意愿进行签约。如果家庭医生签约了，从慢病管理，从健康管理来说，是非常有效的。我们相信通过家庭医生签约，能够更好推进分级诊疗工作的开展。
【杨菁】
就第二个问题，说到药品目录问题，在我们附件当中很明确，药品开药量发生的费用要符合医保规定的均可纳入医保报销范围。用药目录还是目前这个，第一条原则，医疗保险大的用药目录不会调整。第二，在附件三中长处方管理列了一些药品，药品名称叫四类慢病长处方药品名称，概念是药品名称，而不是目录，在这里医生可以开这些药，但是这些药是不是能在医保里报销，仍要按照现在医疗保险药品目录执行。因此在我们的药品名称中涉及有一部分药不是在医保药品目录里，就不能报销。什么时候执行？重点工作下发以后，我们也在积极地做一些前期准备工作。尤其做一些信息系统的调试工作。信息系统的调试不仅是大的数据库的调试，还包括所有的定点医疗机构的调试，尤其涉及到基层医疗机构占百分之六七十的水平。因此我们想在尽可能在短的时间内，加快信息系统调整的步伐，尽量落实提早实施现在提出的工作要求。
健康报记者：以医联体为载体的分级诊疗制度什么时候能够实现全市范围内的覆盖？
【高小俊】
刚才在文件解读的时候已经说到了，北京市医联体从2013年建到现在有48家，大概做了测算，覆盖到北京市基层医疗卫生大概占80%，我们有一个计划，到今年年底，我们要建16区所有的医疗机构，要建50个医联体或者叫50个以上医联体。建成50个以上，到今年年底，可以说我们的医疗社区卫生服务可以达到全覆盖，在今年年底医联体实现全覆盖。
21世纪经济报道记者： 刚才提到北京医疗资源非常丰富，尤其北京大医院在全国有举足轻重的位置，这次在做分级诊疗规划的时候，是怎么去考虑北京分级诊疗体系和全国分级诊疗布局之间的关系，我们预计，或者我们希望通过现在这种布局，对全国分级诊疗产生什么样的影响？
【高小俊】
北京市分级诊疗是按照党中央、国务院有关要求进行开展，特别是去年9月份，国务院出台关于分级诊疗制度的要求，市委、市政府对国务院出台这个政策非常重视，前期做了论证。北京市分级诊疗跟全国其他地方大同小异，这是落实国务院有关文件的具体步骤。大概有个测算，在大医院里，常见病、多发病进行门诊的大概占50%左右，有的医院，比如协和医院和全国著名的医院，常见病就诊的人数超过60%。实际上按照分级诊疗的目标和要求，每个医疗机构功能定位、服务保障能力或者诊疗的水平是不一样的，按照中央提出的要求，或者我们重点任务的要求，首诊进社区，双向转诊、上下联动，按照这些要求来落实。我想通过分级诊疗制度的安排，解决老百姓看病难的问题肯定能得到缓解。因为中央领导或者说中央文件里明确说过，分级诊疗是医改的重中之重，就是要回归小病在社区，大病进医院。如果这个目标能实现，按照国务院医改办专职副主任梁万年先生说的，分级诊疗真正落实到位那一天，也就是我们国家医改成功的那一天。
京华时报记者：如果说社区医生可以给慢性病患者开最少不超过两个月的药品，但是要签约家庭医师，在北京签约家庭医生每年的服务费是多少？
【邹处长】
谢谢您对基层卫生这块的关注和关心。基层签约目前是不收费的，全市有3587个团队，高委员发布也说了到2015年底签约是355万户，大约是730万人左右。诊疗制度建设出台以后，我们想大力推进家庭医生签约服务，签约按照国务院的文件，将来签约费用如何收取，签约内容、项目有些什么，哪些费用由医保出，哪些费用由签约的个人出，等等，还要在下一步的工作里进行探索和研究，在这个文件里还没有涉及到收费的问题。谢谢。
【高小俊】
如果家庭医生目前签约收费的，就应该举报。
北京青年报记者：现在要扩大社区的医保目录，首先就要把社区的药品目录扩大，但是现在社区能存放的药品数量是有限的，这跟他们比如社区面积、人员数量都有关系。我想问一下，在具体措施方面，有没有推进？比如要扩大社区的医疗机构面积以及人员数量等等，包括医生的处方权？
【高小俊】
这个文件是四个部门，北京市卫生计生委，市财政局、市发改委、市人力社保局，有关医保的问题还是请杨处长回答更专业一些。
【杨菁】
刚才提到两个问题，一个是社区药品目录问题，这次重大的调整放开药品目录，原来北京市所有的大目录2510种，为了促进医联体建设，要放到社区医疗机构。也就是原来的目录肯定是在这次调整之后，准备好的时期要放开，就不会涉及我放开目录是不是要调，没有调的问题，只是放的问题。第二个问题，跟卫生计生部门有关系，就是配药问题。我感觉您对这方面比较了解，因为我们社区用药是两个层面，一个药能配到，有招标采购问题，药配的问题，和卫生计生委按照他们的工作部署逐步实现药配到社区的工作。只要是配到，涉及到跟目录相关的药品使用的时候就可以报销了。
北京青年报记者：咱们社区关于药配这块有没有具体的措施以及推进的时间表？比如说社区没有这么大的面积存放这些药品，以及他没有这么多人手保存这些药品，咱们有没有具体措施，包括什么时候把这些药品全都放到社区里，时间表有没有？
【高小俊】
回答两句话。第一，时间表，我们是105种药品，常见病的药品要放到社区里。第二，我们计划到2017年，社区卫生有关药品应该到位。社区卫生服务中心药房的建设，医生的培训，医保的对接，这些问题都要解决。所以说，你刚才提这个问题，我们正在努力当中，后面让邹处长做一下补充。
【邹处长】
关于基层社区药房是不是要扩大，人员是不是要扩招，这个问题目前有一定的困难。特别是在编制冻结的情况下，我们要扩招让有困难。如果这个社区卫生服务中心允许面积的扩大，可以在药房方面提升，来提升药物的储存或者保有量，保证居民的使用。如果说社区中心站面积有限，现在正在石景山区做试点，是想通过社会力量的配送，有点像快递公司的性质，通过社会第三方给社区配药，可以直接配到社区中心，由中心代表给患者，也可以直接配送到患者家里，是想在今年年底试点完总结经验然后推广。
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