浅谈政府对药品价格的规制策略：从药品限价到“4+7带量采购”政策
2019/1/21 17:45:31ALEX 中睿医药评论

     医生与患者之间的委托代理机制，导致药价居高不下

     我国主体药品零售市场为公立医院，约占药品零售市场的70%，之前的医院市场药品购买决策模式为委托代理制，即医生拥有药品决策权，成为患者购药的代理人，在“药品加成”和允许医生创收等政策下，必然会出现代理人的“败德行为”，导致药价居高不下，医保费用过高，于是，政府开始实施药品限价政策。

     政府与企业博弈中，处于信息劣势

     政府限价政策的逻辑是希望药企能够以较低的药价，如以平均成本或稍高于平均成本的价格出售药品，在保证药企可以获得会计利润的情况下(经济利润可以为零)，把药品价格降下来。但收效甚微，主要原因在于药企面临较高的机会成本，一旦一种药品被政府限价，即使这种限价高于平均成本(何况许多时候，政府不了解企业的平均成本，限价可能会低于平均成本，导致药企长期利润为负值)，其机会成本也会很大，因为，他们完全可以生产不限价的药品，收入会更高，况且这些企业手中握有众多的批文；同时，较低药价也导致他们难以支付较高的终端销售成本。因此，这些企业的博弈策略是“限价死”，一旦某种药品被征服限价，则企业就不会生产这种药，这种药就会“死”掉了(退出市场)。这种结局难以实现多赢，即患者买不到“物美价廉”的药品，企业难以获得合理的

     利润，政府规制策略失败，且备受舆论抨击

     政府对药企的规制目的是让药价回归到合理水平，既能让药企能够获得合理利润，保障药品供应，患者又能买到“物美价廉”的药品，政府还能够保持医保支出平稳增长，实现三方共盈。因此，政府又设计药品集中采购政策，希望能够利用“投标机制”降低药品价格，但由于“技术标”门槛较低，投标企业只能依靠低价格的“商务标”进行竞争，最后出现药品价格确实很低，但药品质量参差不齐，未能达到患者购买“物美价廉”的目的，不仅患者不满意，事实上企业也不满意，因为很低的中标价，后期成本一旦增加，必然会导致这些企业“失信”而无法正常供应中标药品，质量和疗效较高的“原研药”企业等由于价格较高，也不能中标。

     政策组合拳增强政府博弈砝码，迫使药企降低药价

     鉴于药品限价和集中招标采购对药价降价的不奏效行为，政府痛定思痛，下定决心首先解决药品质量问题，改革药品注册管理办法，重新定义新药和仿制药。同时，出台数十个文件，并限定时间点，推行仿制药一致性评价，确保上市的药品质量和疗效与原研药基本一致；其次，利用需方垄断势力，实现“以量换价”，即通过“4+7带量采购”政策，让供方获得足够大的市场，以实现其药品降价目的，这种设计理论上是可行的，如图1所示。

    

     图1 “4+7带量采购”的经济学解释

     假设一个典型的投标企业其边际成本为MC，平均成本可能为ACi(i=1,2,3)，面临的市场需求曲线为AR，边际收益曲线为MR，根据利润最大化条件MC=MR，其最佳供给量为Q1(A点对应的销量)。其实，政府可以给出这个最佳需求量Q1，或者政府给出“带量采购”的市场规模后，药企可以自行调整边际成本和平均成本后，实现利润最大化。此时，由于政府依靠“投标机制”实现均衡，中标企业可能是成本比较低的，此时，其平均成本曲线假设为AC1，此时价格为P1，其利润为正，即P1P2CB矩形面积，也有可能其平均成本恰好等于中标价格，即其经济利润为零(这种概率极低)，由此可见，在P1与P2之间的价格，都是企业可以接受的。

     博弈规则会影响“4+7带量采购”实施效果

     诚然，如果仅仅是一次博弈，即政府与企业签订一次协议，可以永续供货，投标企业可以采取低成本策略，把真实成本甚至低于真实成本的平均成本作为投标价格，希望能够中标，以期获得未来的巨大销量，一旦所有投标企业都选择这种策略，政府则可以以市场最低价采购药品，实现帕累托改进，即药企会致力于降低平均成本，政府可以以低价格采购药品。但这种状态仅仅是一种理想状态，因为，政府如果固定一家药企采购药品，必然会形成一定的垄断，即第二期以后，由于缺乏竞争对手，该药企就会以原材料和人工成本涨价或者工艺改进、设备更新等等为由，提高药品价格，已实现经济利润为正的目的。

     前期招标采购中企业违约也说明了这种可能性的存在，为避免重蹈覆辙，政府必然会采取多次招标策略，如一年举办一次招标会，允许所有企业均可参加，这就会实现“重复博弈”，在“重复博弈”规则中，政府必须做到公平、公正、公开招标，并以“物美价廉”作为中标原则，在这种机制下，能够实现动态竞争关系，中标企业就会计算重复博弈的收益情况，一旦违约，意味着后期收益为零，投标企业之间就会靠低成本获得竞争优势。

     开放的市场会让参与“4+7带量采购”企业药价保持低价态势

     由于参与“4+7带量采购”的企业多数为仿制药企业，进入门槛较低，如果是开放的市场环境，为长期获得这些市场，这些企业的长期最优价格决策是始终保持低价，经济利润为零。

     短期来看，中标企业可以依靠低成本优势，获得正利润，长期来看，若中标企业利润为正，则一定会吸引其他企业参与投标，分享这些利润，这种竞争机制导致中标企业会致力于降低成本，始终保持行业中的最低平均成本，甚至始终把价格停留在平均成

     本上，从而遏制其他企业参与投标。

     所以，政府若能保持开放的市场环境，公平、公正、公开的招投标制度，可以确保投标企业始终以低价格进行投标。

     未来的“多赢”均衡是患者医保话语权的回归

     诚然，理论上，“重复博弈”中的“投标机制”会有效降低药价，但由于政府机构缺乏竞争和非企业的角色问题，不适合直接参与企业的药品采购，未来患者的医疗和药品需求还会变化，医保局的采购政策和规则有时候会出现相对延迟问题(缺乏竞争)，无法满足患者差异化的用药需求，一旦后期配套政策出现问题，势必影响“4+7带量采购”的大好形势。因此，未来的医保局或许应该只发挥政府功能—制定规则，不参与游戏即可，由专门的医保公司(医保局保留监督和政策制定等政府职能，医保支付部分职能可以成立国企医保公司，专门参与企业支付博弈，类似于铁路局拆分，拆分为多个铁路公司，也可以允许其他所有制形式的医保公司存在，产生竞争性的市场，投保人可以自由选择医保公司，政府补贴部分可以根据投保人的选择流入某医保公司)参与对药企、医疗机构的市场博弈。

     如此一来，医保公司就会积极主动与药企和医疗机构进行更有价值和有效的谈判，以降低药品和医疗服务的价格，目的是吸引更多投保人参保，这种竞争格局已在美国等西方发达国家验证了，具有一定的合理性，此时，医保局也不用为医保收入问题而担忧，医保公司为了生存与发展，必然会在满足投保人药品需求的前提下，尽可能减少医保支出和增加医保收入，从而实现“多赢”。

    

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