“4+7带量采购”系列研究报告之二：地方配套政策、试点推进及全国联动情况
2019/8/16 17:25:32Alex 中睿医药评论
目 录
1、采购配套政策
2、 医保支付配套政策
2.1、医保支付政策
2.2、医保支付价格及患者自付情况
3、试点地区政策推进情况
3.1、试点地区政策执行情况
3.2、试点地区未中选品种的阶梯降价情况
4、全省、全国联动情况
4.1、已经实施省份
4.2、全国联动
1. 采购配套政策
“4+7带量采购”执行地区后期出台的相关政策如表1-1所示。
表1-1 “4+7带量采购”落地政策
地区
时间
相关文件或措施
主要内容
上海
2018.11
4+7城市集中采购上海地区补充文件
6.1本市所有医保定点医疗机构(以下统称“医疗机构”)优先采购和使用4+7城市集中采购中选药品，使用量原则上应与上一年度水平相当。
6.2医疗机构使用中选药品，按本市有关部门规定均视作符合“一品两规”要求。
7.未中选品种使用
7.1医疗机构可以在保证中选品种用量的前提下继续采购并使用未中选药品，但数量按比例关系折算后不得超过中选品种。
7.2符合本次集中采购申报要求的同品种未中选的最高价药品，必须在本市2017年中标价(或挂网价)基础上，根据价差实现梯度降价后(以中选价托底)方可继续采购使用，价差较大的须进一步加大降价幅度，实际采购价由生产企业和医疗机构通过挂网公开议价采购确定。
7.3符合本次集中采购申报要求的同品种未中选的非最高价药品，其挂网价应不高于按7.2要求调整后的最高价药品挂网价，实际采购价由生产企业和医疗机构通过挂网公开议价采购确定。
7.4符合本次集中采购申报要求的同品种仿制药品生产企业超过(含)3家的，不再采购其它不符合本次集中采购申报要求的同品种其他生产企业药品。符合本次集中采购申报要求的同品种仿制药品生产企业未超过(不含)3家的，则其它不符合本次集中采购申报要求，但已在本市中标(或挂网)的未中选品种可继续采购使用，其挂网价应低于中选价，实际采购价由生产企业和医疗机构通过挂网公开议价采购确定。
2019.2
关于做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知
针对“未中标药品”：一是国家组织药品集中采购试点品种通用名及使用同品种“价高药”将提高个人自负比例，最高提高比例达到20%；二是“未中选药品”价格适宜且质量、疗效有保证的，医疗机构在优先采购中选品种的前提下可继续采购，但数量不可超过中选品种。医疗机构采购符合上述条件的同品种未中选药品的，视作符合“一品两规”要求。
北京
2019.2.13
北京药监局组织了关于召开国家组织药品集中采购和使用试点中选药品生产企业有关工作部署会
1、鼓励公立医院以外的医院使用中选药品；2、未中选品种降价要求参照上海市，直接采用上海市谈判结果；3、对中选品种使用情况监控按国家公布25个品种监控；4、政策鼓励和强调医疗机构优先使用，但生产企业还需向医疗机构进行产品介绍和保障正常配送供货等服务；5、医保基金按采购金额的30%预付给医院还是企业，目前还未最终确定。原则上规模小的医院会立即直接预付给生产企业，规模大的三级医院预付给医院，医院收到货后要求30天内回款给企业；6、鼓励医疗机构优先使用中选药品，医保结余资金留用；7、根据试点期间药品使用情况总结评估是否试点延续和扩大用量可能；8、执行日期预计3月中下旬，要求各生产企业确保3月15日前选择好配送企业。
天津
2019.1.18
《天津市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》(征求意见稿)
医疗机构、中选生产企业、中选生产企业确定的经营企业按中选价格签订带量购销合同，合同明确1年内完成医疗机构上报中选品种用量以及药款拨付要求和违约责任。
其中，医疗机构收到医保预付款5个工作日内，将相应药款拨付中选药品经营企业，中选药品经营企业收款3个工作日内将药款拨付中选药品生产企业。
医保经办机构按照合同采购金额，分两次向定点医疗机构预付医保基金(首次预付比例50%，在购销合同签订后完成，第二次预付比例50%，在购销合同签订6个月内完成)。
任务量完成后的剩余用量，各公立医疗机构仍可采购市医药采购综合应用管理平台中其他价格适宜的品种，原则上数量按比例关系折算后不得超过中选品种使用量。
重庆
2019.3.11
《关于国家组织药品集中采购未中选药品价格调整相关事宜的通知》
联采办议价范围内的未中选药品，联采办议价结果低于重庆现行挂网价格的按照联采办议价结果调整入市价，涉及156条，72生产企业的37药品。联采办议价范围外同一通用名下的其他药品价格，按照该产品全国最低价联动调整。
辽宁
2019.2.25
《关于开展4+7 城市药品集中采购品种未中选药品梯度降价工作的通知》
对于已经在上海完成梯度降价的药品，将执行上海降价结果。
大连
2019.1. 9
《大连市贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作方案》
要畅通医院采购渠道，确保中选药品进入医院并得到优先使用，“不得以费用总额、“药占比”、医院基本用药品种数量、药事委员会评审以及药品经营企业开户为由，影响中选药品的供应与合理使用。”
沈阳
2019.2.18
《关于印发沈阳市开展国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》(以下简称《方案》)
同步执行医保支付标准，适时对国家组织药品集中采购和使用试点工作进行分析、评估，并对采购、供应、付款和支付标准等方面作出规定，要求在3月20日之前全面实施。
沈阳方案提出，医疗机构可以采购同品种非中选药品，但原则上数量按比例关系折算后不得超过中选药品的使用量。同时，制定相应的惩治措施，中选药品使用情况直接与医保挂钩，直接表现为量没完成，扣减医保结算额度。
西安
2019.2.25
《落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》
要求各医疗机构与2019年2月26日至2019年3月24日，开展国家组织药品集中采购和使用试运行工作，2019年3月25日起，全市各级公立医疗机构全面执行国家组织药品集中采购结果，同步执行医保支付标准。2020年2月底前对全市落实国家组织药品集中采购试点工作进行评估总结。陕西省医疗保障局、陕西省卫生健康委员会、陕西省药品监督管理理局也发文支持西安市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作。
广州
2019.3.8
《关于明确国家组织集中采购药品医保支付标准的通知(征求意见稿)》穗医保通告〔2019〕1号
(1)国家采购中选药品(以下简称中选药品)以中选价格(与中选药品不同规格的，按差比价折算价格，下同)作为本市社会医疗保险统筹基金支付标准(以下简称医保支付标准)。
(2)国家采购非中选药品2018年底价格为中选价格2倍以上的，以2018年底价格的70%作为医保支付标准(不同规格的药品分开计算医保支付标准，下同)；国家采购非中选药品2018年底价格在中选价格和中选价格2倍以内(含2倍)的，以中选价格作为医保支付标准。
国家采购非中选药品2018年底价格按2018年底广东省药品交易中心广州地区药品采购价计算。
(3)国家采购药品的实际价格低于中选价格的，按实际价格作为医保支付标准。
(4)未通过一致性评价的仿制药，其医保支付标准不高于中选药品价格。
(5)超出医保支付标准的药品费用，由参保人员自行承担。
成都
2019.3.14
四川省川药招〔2019〕20号关于开展国家组织药品集中采购和使用试点品种挂网工作的通知
中选药品按照中选价格直接挂网。未在我省挂网的产品,相关药品企业请于2019年3月15日17∶00前按以下要求到省药招中心受理窗口办理挂网。1.非中选药品与联采办(或上海市)形成的梯度降价结果保持价格联动。2.根据差比价规则,按如下方式核算成都地区的采购“红线价格”(以下简称“红线价格”):所有非中选药品不高于上海最高价药品降价结果。其中,中选药品同厂家的不同细化剂型、规格和包装的非中选药品,按中选药品价格差比价进行调整;其他未通过一致性评价的非中选药品不高于中选药品价格3.各药品申报企业可登录四川省药品集中采购交易系统,在“4+7采购专区”模块的“产品目录”中查看各自试点品种的中选标识、收录类别、未中选药品“红线价格”等具体信息。鼓励非中选药品企业(名单见附件1)主动降价,采取网上自主申报。本次集中申报时间到3月20日17∶00,请各相关企业凭数字证书登录四川省药品集中采购资审系统提交降价申请(操作流程见附件2)。
福建
2019.2.14
福建省全面落实跟进国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案(讨论稿)
1、福建省公立医院将全面执行。
2、以年度药品总用量的60%估算中选药品的采购基础量，以完成采购基础量及年度采购使用中选药品占同种药品使用量60%为条件，优先挂网。
3、中选药品优先使用，确保带量采购，统一医保支付价(相差大的要谈判，2-3年完成，与国务院方案一致)。非竞争组通过一致性评价药品及竞争组药品按中选药品制定最高销售限价，其他药品谈判降低销售限价。
货款结算确保
4、确保货款结算。
5、完善药械阳光采购机制，建立价格动态调整，深化医保支付制度改革，福州、厦门将列入DRGs改革城市试点。
6、厦门可能3月1日执行，全省可能4月1日执行。
厦门
2019.3.19
“4+7”城市国家组织药品集中采购品种中选药品于3月15日挂网执行；3月18日，中选和同品种非中选药品实行差别化医保支付标准。
深圳
2019.3.13
《4+7城市药品集中采购深圳市补充文件》
本次集中采购以执行之日起 12 个月为一个采购周期。在采购周期内提前完成约定采购量的中选药品，超过部分仍按中选价进行采购，直至采购周期届满。对4+7中选品种，与GPO结果一致(同通用名、同剂型、同规格、同生产企业)，将按照4+7集采中选药品价格，对深圳市药品集团采购平台价格进行调整。不一致，则按照4+7集采中选药品价格，纳入深圳市药品集团采购平台进行采购。
未中选品种，凡是在2016年深圳市GPO目录已成交的，则要迎来新的一轮价格谈判。
同品种同规格未中选最高价药品，经上海市梯度降价后的价格作为该品种的价格上限；除最高价药品外的其他未中选药品，供给医院的价格降幅不得低于其在集团采购平台2018年供医院价格与中选价格之间价差的25%，若降价后价格仍高于全国其他地区正在执行的终端零售价，则按该药品最低终端零售价进行价格调整；凡是在2016年深圳市GPO未成交的，原则上不将其纳入采购平台，若出现未中选价格低于中选价格的情况，经专家评审统一后，方可纳入深圳市药品集团采购平台。
试点地区采购实施时间如表1-2所示。
表1-2 试点地区采购实施时间
试点地区
全面实施时间
上海
3月20日执行
北京
3月中下旬实施，生产企业3月15日前到货并选好配送商
天津
3月18日向药企付款，3月中旬实施
重庆
3月20日实施，生产企业3月11日前完成价格调整，医疗机构3月13日起与企业签订采购合同并实施采购。
辽宁(沈阳、大连)
3月20日执行，3月15日前签订购销合同，3月31日前确保完成约定采购量
西安
3月24日试运行，3月25日全面执行
广州
4月1日执行
成都
3月22日前完成药企合同，3月中旬实施
厦门
3月15日执行，福建4月1日执行
深圳
3月20日执行
2. 医保支付配套政策
2.1 医保支付政策
2019年3月5日，国家医疗保障局发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》。明确将4+7集采中选价作为医保支付标准，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担，超出部分患者自负，各试点地区具体政策如表2-1所示。
表2-1 各试点地区医保支付政策
试点地区
全面实施时间
上海
医保基金结余按“两个允许”执行；实行医保基金预付货款，按50%、45%、5%三次付清
北京
医保资金结余医院自用；医保基金按采购金额30%预付
天津
医保基金结余按“两个允许”执行；实行医保基金预付货款，按50%、50%两次付清；统一支付 标准，中选价即为医保支付标准，统一通用名下的原研药、参比制剂、一致性评价品种相同支付标准
重庆
统一支付标准，中选价即为医保支付标准；实行医保基金预付，探索预付生产企业或医疗机构两种形式
辽宁(沈阳、大连)
医保基金结余按“两个允许”留用；医保基金预付不低于50%，鼓励探索医保直接结算；统一支付标准，中选价即为医保支付标准，同一通用名下的原研药、参比制剂、一致性评价品种相同支付标准。
西安
医保基金结余按“两个允许”留用；医保基金预付货款，按50%、40%、10%三次付清；探索医保直接向企业预付款的运行模式；统一支付标准，使用高于支付标准的药品，超出部分患者自付
广州
统一支付标准，中选价即为医保支付标准；费中选药品2018年底价格为中选价格2倍以上的，以2018年底价格的70%作为医保支付标准(不同规格药品分开计算，下同)，2倍以内(含两倍)的，以中选价格作为医保支付标准；国家采购药品的实际价格低于中标价格的，按实际价格作为医保支付标准；未通过一致性评价品种，其医保支付标准不高于中选药品价格；超出医保支付标准的药品费用，由参保人员自行承担。
成都
未在文件中说明
厦门
深化医保支付制度改革，统一医保支付价格；中选品种与非中选品种实行差别化的医保支付标准
深圳
医保基金预付30%
预付对象为企业的地区有上海、成都、沈阳、大连等，为医疗机构有北京、天津、西安、重庆、深圳等。
2.2 医保支付价格及患者自付情况
(1)国家整体要求
按通用名制定医保支付标准:同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算。
超支自付：患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。
渐进调整支付标准，2—3年内调整到位：2018年底价格为中选价格2倍以上的，按原价格下调不低于30%为支付标准，可探索通过调整个人自付比例等方式，引导患者使用中选品种2018年底价格在中选价格和中选价格2倍以内(含2倍)的，以中选价格为支付标准，实际价格低于中选价格的，以实际价格为支付标准，未通过一致性评价的仿制药，不得高于中选价。
(2)各试点具体规定
各试点地区基本遵循国家要求，提出按通用名制定标准，价差大的实行差别化的医保支付标准，2-3年调整到位。部分地区提高“价高”的未中选药品个人自付比例：
上海：对于“价高药”，提高个人自负比例10%或20%
成都：分档提高个人自付比例,提高幅度为0—10%之间
北京：适当提高参保人员的个人负担比例。
天津：在原有支付政策基础上个人增付10%。
深圳：价格高于医保支付标准的同类药品(未通过一致性评价的仿制药除外)，超出支付标准的部分由参保人自付20%(自付比例逐年上调，最终达到国家要求)
3 试点地区政策推进情况
3.1 试点地区政策执行情况
自今年3月中旬开始，11个试点城市陆续执行4+7结果，4月1日前，已全部落地执行。据公开文件及相关会议信息统计，所有地区均在保证用量、医保预付 、医疗机构回款等方面做了详细的说明，具体内容如表3-1所示。
表3-1 试点地区政策执行情况
执行时间
保证用量
医保预付
医疗机构回款要求
医保支付标准
未中选药品阶梯降价
厦门
3.15
√
√
√
√
√
沈阳
3.20
√
√
√
√
√
大连
3.20
√
√
√
√
√
上海
3.20
√
√
√
√
√
重庆
3.20
√
√
√
√
√
北京
3.23
√
√
√
√
√
西安
3.25
√
√
√
√
√
成都
3.25
√
√
√
√
√
深圳
3.28
√
√
√
√
√
天津
4.1
√
√
√
√
√
广州
4.1
√
√
√
√
√
3.2 试点地区未中选品种的阶梯降价情况
(1)地区规定
针对未中选药品阶梯降价，据公开文件统计，10市(除厦门)都作了相应规定，具体内容如表3-2所示。
表3-2 未中选药品阶梯降价情况
已在上海降价品种
未在上海降价品种
直接执行上海降价结果：辽宁、天津、西安、广州(最高价药品)
不得高于已在上海完成梯度降价的同一通用名药品价格：辽宁、天津、西安、成都
上海价格为上限：重庆、深圳(未中选最高价药品)、成都
价格降幅不得低于其在集团采购平台2018年供医疗机构价格与中选药品价格之间价差的25%：深圳(非最高价药品)
上海降价结果与全国最低价取低：北京
按全国最低价联动调整：重庆
报价低于或等于谈判参考价：广州(非最高价药品)
(2)实施效果
目前辽宁(大连、沈阳)、成都、西安已经公布了未中选药品的降价结果，从结果来看，三地与本省未降价前价格相比，降幅均在20%左右。
三地与本省未降价前价格相比，辽宁(沈阳、大连)降幅最高，西安降幅最小，或许是由于陕西新标于2018年12月下旬才执行，而新标以全国最低3省均价与陕西挂网价的低值作为限价标准，本身价格较低，因此，此次西安降幅较小，具体数据见图3-1所示。
图3-1 三地未中选药品降价情况【1】
从具体的药品分类来看，成都和辽宁(沈阳、大连)结果比较相似，三类药品(通过、未通过、原研)的降幅都相差不多，其中通过一致性评价品种的降幅最高，原研药的降幅最低。具体数据见图3-2所示。
图3-2 三类产品降幅情况
【1】注：图中数据均为降价率，本省原价格指的是2018年12月各省在执行价格
4 全省、全国联动情况
4.1 已经实施省份
作为全国首个全省跟进4+7的省份，福建已于6月1日正式执行，此次联动不仅仅是价格联动，其在采购量、医保支付等方面也同步提出要求。而业内也流传出，河北将紧跟福建步伐，于7月1日全省执行4+7结果。作为非试点城市，出于京津冀联合采购的考量(北京、天津均为4+7试点城市)，河北此举也在意料之中，具体内容如表4-1所示。
表4-1 福建和河北全省联动情况
省份
福建
河北(未公开)
执行时间
6月1日
7月1日
实施范围
全省医疗机构
全省公立医疗机构
采购周期
1年
1年
中选药品采购量
按照福建省2018年公立医疗机构用量的60%为基础量，原则上确保完成基础采购量，中选药品的使用比例不低于同一通用名药品本年度采购量的50%份额(网传)
以全省公立医疗机构2018年度药品总用量的60%估算中选药品的采购基础量
医保预付
—
按合同约定采购金额的50%预付给医疗机构
医保支付标准
未中选药品中的未过评仿制药品，按不超过中选价格确定最高销售限价；非中选原研药品、过评药品等通过价格联动、医保谈判等措施促使企业降价，并同步下调最高销售限价(网传)
通用名在医保目录的中选药品，以中选价作为支付标准，参保人员自付比例不变；价格高于中选价的同通用名未中选药品，在京津冀价格联动的基础上，个人先行负担比例增加10%；价格低于中选价的同通用名未中选药品，以实际价格作为支付标准，参保人员自付比例不变
未中选药品的选用
—
在保证中选药品用量的基础上，剩余用量可采购平台上价格适宜的药品
备注
中选药品无须通过医院药事会审核，可直接在省级平台采购
在总结评估试点的基础上，逐步扩大集中采购的药品范围
4.2 全国联动
4+7试点城市覆盖全国9省(市)，加之非试点地区鼓励联动的7省区，目前4+7中选结果有可能将在16省区实施，占据全国约二分之一的版图(部分省份选择部分市先行试点，此处按省统计)，如图2-3所示。
图4-1 准备全省联动省份
2019年7月12日，医保局组织召开的会议明确表示，明年将实行全国联动，此时，4+7全国联动已拉开序幕。
中睿医药评论
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