分级诊疗制度实施路径系列研究报告之一：分级诊疗制度的基本内容
2019/9/13 17:30:00Alex 中睿医药评论
1、分级诊疗制度关键政策梳理
从2015年开始，我国政府正式把分级诊疗制度作为医改的重头戏，国办发〔2015〕70号文提出到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。国卫医发〔2016〕45号明确2016年重点任务：进一步提升基层服务能力；推进家庭医生签约服务；探索组建医疗联合体；科学实施急慢分治。2018年8月7日，国卫医发〔2018〕28号，提出建立区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开等分级诊疗制度，具体内容如图1-1所示。
图1-1 推行分级诊疗制度的关键政策
由此可知，分级诊疗是指根据疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度将医疗机构进行分级，使各级医疗机构分工明确，各自承担不同疾病的治疗工作，从而实现患者到基层首诊和上下级医院双向转诊的合理就医格局。分级诊疗制度的内涵主要体现在四个方面：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
在分级诊疗的模式下，基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务，为病情稳定的患者提供康复、护理服务；二级医疗机构主要接收由三级医疗机构转诊过来的急性病恢复期患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者；三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作。各级医疗机构分工协作，能够提高医疗卫生服务效率，促进医疗资源的合理利用，分级诊疗制度中不同医疗机构定位如图1-2所示。
图1-2 分级诊疗中的医疗机构功能定位
2、分级诊疗制度的主要内容
2.1基层首诊
基层首诊是分级诊疗制度的重要内容之一，基层首诊是解决居民看病难的重要方式。要想实现基层首诊，必须提高基层医疗机构的医疗服务能力，2015年4月26日，《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》国办发〔2015〕34号，提出的重点任务之一是提升基层服务能力。而基层医疗服务能力的提升则需要提升两方面能力：
一是提高基层医疗机构的设施设备整体水平，2019年3月15日，国家卫生健康委办公厅《关于开展社区医院建设试点工作的通知》国卫办基层函〔2019〕210号，2019年在河北等20个省(区、市)开展试点，2020年在总结评估的基础上稳步推进。主要建设任务：补齐短板，健全临床科室设置和设备配备。抓住重点，提升基本医疗服务能力。深化改革，提高辖区综合服务水平。
二是提高基层医生医术水平和服务能力，2017年8月28日，《关于确定公立医院综合改革首批国家级示范城市和第二批国家级示范县的通知》国医改办函〔2017〕116号，提出以资源共享和人才下沉为导向，做实做好家庭医生签约服务，确保签约服务质量和效果。组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
除此以外，还要减轻居民分级诊疗的就医成本和负担，如实现预约优先和优先转诊服务，2015年1月12日《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》国卫医发〔2015〕2号， 推进分级诊疗，支持双向转诊，二级以上医院为基层医疗机构预留足够的号源用于转诊。通过网络、电话、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径，提供预约诊疗服务，方便患者预约。实行“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊，综上所述，居民会选择性价比更高的医疗服务，具体逻辑如图2-1所示。
图2-1 基于居民理性购买行为理论的基层首诊基本逻辑
2.2双向转诊
基层首诊和双向转诊是分级诊疗制度中的关键环节，制度设计初衷是为了让基层医疗机构筛选一些常见病，留在基层医疗机构诊疗，疑难杂症转诊到上级医院进一步进行治疗，从而既能减轻患者在大医院排队就诊的时间成本，又能减轻大医院医生“杀鸡焉用牛刀”的资源浪费，同时，还能够减少医保支出，其流程如图2-2所示。
图2-2 双向转诊基本流程
2018年12月5日 ，《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》国卫体改发〔2018〕50号，提出：医联体牵头医院提高向下级医疗机构、接续性医疗机构转诊率。
2.3急慢分治
由于三级医院和基层医疗机构均开设普通门诊，二者存在较强的竞争关系，因此，在选择“性价比”较高医疗服务的理性选择，且医疗服务质量相差太大和医保报销比例相差不大条件下，居民往往会选择“三级医院”，因此，要解决这类问题，必须推进急慢分治，如2015年10月27日，《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》国卫体改发〔2015〕89号，提出：三级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低。此举在于减少三级医院和基层与医疗机构的正面竞争和提升基层医疗机构的服务能力，可谓一举两得。除此以外，2018年9月13日《关于完善国家基本药物制度的意见》国办发〔2018〕88号，提出：鼓励地方将基本药物制度与分级诊疗、家庭医生签约服务、慢性病健康管理等有机结合，在高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性病管理中，在保证药效前提下优先使用基本药物，最大程度减少患者药费支出，增强群众获得感。2019年1月10日，《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》国卫药政发〔2019〕1号，各地应当将基本药物制度与医联(共)体建设、分级诊疗、家庭医生签约服务、慢性病健康管理等有机结合，在高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性病管理中，探索通过多种方式，降低患者药费负担，增强群众获得感，发挥基本药物在降低药费、合理用药方面的作用。具体逻辑如图2-3所示。
图2-3 急慢分治模式的推进逻辑
据太原市卫计委的通知，太原市暂确定265个病种为二级及以下医疗机构收治病种，属于分级诊疗病种范围内的参保患者，经转诊程序到三级医疗机构诊治的，按原医保政策享受待遇；未经转诊程序越级到三级医疗机构住院诊治的，在三级医疗机构正常报销比例基础上下浮20个百分点进行报销。
公开资料显示，除了太原市外，目前按病种进行分级诊疗有甘肃、安徽和重庆等省、市。
2014年，甘肃省在新农合推行分级诊疗政策，确定100个县级医疗机构首诊的病种和50个在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)首诊的病种，并同时确定了这些病种的参考医保支付限额。2016年，只能在县级医院治疗的病种又增加了150个。对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按要求扣减相应金额的医保基金，并降低医保总额预付比例。同时要求，各地要制定上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施，并严格考核各医疗机构的落实情况，确保2017年起，二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上，此指标与医保总额预付挂钩。
2015年12月2日，重庆市人民政府办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》渝府办发[2015]183号，宣布首批选择急性肠胃炎、高血压、糖尿病、肩周炎等50个病种试点实现基层首诊。
2016年1月，安徽省卫计委下发通知，正式启动高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等6个病种分级诊疗指南，2017年，按病种分级诊疗试点增加到17个病种。
2.4上下联动
上下联动的举措是建设城市医联体和县域共同体，实现不同级别的医疗机构之间纵向一体化，变竞争为协同关系，具体文件如图2-4所示。
图2-4 通过城市医联体(县域共同体)模式实现上下联动的文件梳理
3、强基层改革案例
3.1胶州铺集镇卫生院
山东省胶州铺集镇曾是一所一度濒临关门的乡镇卫生院。近年来，该院的业务收入、住院人次连续翻番。2018年，该院基层首诊率高达95%，其改革路径如图3-1所示。
图3-1 乡镇卫生院提升服务能力的路径
铺集镇通过三大措施，分别为：“博士门诊”、搭建“健康物联网”、建立医护型社会养老服务体系等措施，实现分级诊疗制度。首先，“博士门诊”是铺集镇卫生院基于“将专家请到基层，让患者少跑腿，让基层医生学技术”的思路，邀请青岛医学院附属医院等上级医院的专家(博士)定期前来坐诊，解决了关键的“人”的问题。经诊断病情比较严重的，可从卫生室乘坐直通车转到卫生院做进一步检查，检查完后再坐直通车回村卫生室继续治疗，在卫生室还可以预约专家进行远程视频会诊。
其次，在国内率先打造属于农民自己的“健康物联网”，将监护仪放到了农家炕头上，农民足不出户即可享受到多参数健康实时监护。利用远程健康监护系统,为心血管病高危人群、长期卧床患者等提供日常居家血压、心功能、血氧饱和度、脉搏、呼吸频率等健康指标监测，监测信息通过网络实时传输到医院工作站，方便医师进行远程监护。监护平台覆盖全镇43个村160多名心脏病、高血压患者，他们的心率、血压等数据会实时传送到平台，医生能及时发现、处理。通过“健康物联网”，患者在家24小时都能享受实时的医疗服务，“遇突发状况，可通过GPS定位第一时间赶赴患者家中，1小时就可送患者到上级医院。卫生院值班医生24小时开机实时监控，通过手机、电脑等媒介，实时掌握患者的血压、心电等重要生命体征信息，监控患者病情变化。
最后，卫生院已全面开展家庭医生签约式服务，由上级医院医师、卫生院全科医师、公卫医师、社区护士及卫生室乡村医生等组成家庭医生服务团队，为村民提供“登门入户”的零距离医疗卫生服务。
3.2温州社区卫生服务中心
莲池社区卫生服务中心拥有医疗用房1000平方米，全科医生8名且全部本科毕业。近年来，中心陆续引入彩色B超等设备，检验项目全部开展，去年还特别设置了责任医生工作室，为签约居民提供个性化服务。自从2009年起，温州市为社区卫生服务中心相继投入建设资金超20亿元，提升社区卫生服务中心的硬件建设，在业务用房、设备配备和人员方面给予资金支持。
2016年，全市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院有正高10人、副高97。2012年以来，基层门急诊人次连续五年增长，2016年突破3795万人次，增幅达6.46%。社区医院看诊时间从上午8点持续到晚上8点，社区医生每天坐诊足足12小时。据统计，2016年，基层医疗卫生机构诊疗人次占比为53.46%，较2015年上升0.3个百分点，较全省平均水平高出2.93个百分点。2018年起，首批通过“5+3”即五年临床和三年规范化培训的全科医生将走上工作岗位，为社区居民服务，这将为充实基层人才队伍、规范化开展“家庭医生”服务提供更强保障，具体逻辑如图3-2所示。
图3-2 温州市社区卫生服务中心服务能力提升路径
综上所述，实现基层医疗机构服务能力的路径有两条，一是提高医生医术水平，即提高其收入和福利待遇，让其能挣到钱；二是提高基层医疗机构设施和设备技术水平，能够解决更多基层居民的常见病诊疗和慢性病康复问题。
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