分级诊疗制度实施路径系列研究报告之二：实施路径的框架设计
2019/9/18 17:34:19Alex 中睿医药评论

     1. 分级诊疗制度是医疗供给侧改革一种尝试

     众所周知，经过四十年来的改革开放，经过市场机制的推动，我国医疗行业中的优质医疗资源逐渐集中在省会城市、沿海开放城市和地区中心城市，即使在这些城市中，优质医疗资源又集中在三级以上医院中，在我国经济和人民可支配收入保持持续增长的情况下，居民对高质量医疗服务的需求日益增强，使得高质量的医疗服务供不应求，而使得低质量的医疗服务供过于求，从而出现“看病难、看病贵”的世界难题，人民对高质量的医疗服务需求会随着支付能力的提高而不断增加，优质医疗资源的高度集中，不仅增加了人民购买高质量医疗服务的成本，而且也推动了高质量医疗服务的价格，进一步加重居民医疗负担，也使得政府医保支出“入不敷出”，因此，新一届政府“以人民健康为中心”，实施供给侧改革，从建立现代医院管理制度、紧密型医联体、鼓励社会办医、实现互联网+医疗模式等方式，盘活基层医疗机构闲置资产和人员，增加医疗服务供给数量和质量，进而实现分级诊疗制度，具体逻辑如图1-1所示。

    

     图1-1 建立分级诊疗制度与供给侧改革关系

     2. 分级诊疗制度的实施路径的框架设计

     建立分级诊疗制度的难点在于基层医疗机构医术水平较差，各级医疗机构之间是竞争关系，较高支付能力的居民会优先选择较高质量的医疗服务，就会产生“看病难、看病贵”的医疗难题，具体逻辑如图2-1所示。

    

     图2-1 看病难、看病贵的一种解释

     要解决这个问题，必须做到以下三条：一是提高基层医疗机构的医疗水平，实施同质化医疗服务，患者去大医院和基层医疗机构看病，所得到的医疗服务质量并无差异，必然会选择基层首诊(节省看病时间和成本)；二是逐渐取消大医院普通门诊、取消导诊，大医院立足功能定位，加强专科门诊，把主要精力放在疑难杂症的诊断和治疗上，此时，即使患者选择去大医院看病，也只能去专科，对于患者而言，大医院没有普通门诊、没有导诊，意味着只能看专科，而专科则需要自己判断，可能会延误病情(增加患者越级首诊成本)；三是不经过基层转诊，医保不报销，患者只能自付。

     上述改革逻辑是首先让基层医疗机构能够提供大医院同样的诊疗服务(同质化医疗服务)，再者根据各级医疗机构功能定位，避免彼此竞争，最后增加患者不遵从基层首诊的看病成本，具体内容如图2-2所示。

    

     图2-2 基于患者约束的分级诊疗思路

     然而，在现行医疗体制下，要做到这三点，是一件非常困难的事情，不过实践证明，建立紧密型医联体(医共体)是一条有效的分级诊疗路径。2019年3月8日，全国两会上，国家卫生健康委员会主任马晓伟表示，看病难问题的根本原因在于供需矛盾。我国医疗资源总量不足、优质资源匮乏，分布也不够合理，特别是基层医疗服务机构在当地比较弱。要想解决这个问题，最现实的办法就是采取分级诊疗的制度，调整资源结构，合理分流病人，提高服务机构的整体效能。要想做好分级诊疗制度主要有四个方面的问题。

     第一，必须以学科建设为抓手，做到区域分开。到北上广来看病是常见的一种现象，那么就要有计划、有步骤地在全国建设一批国家医疗中心和区域医疗中心，提高各个地方疑难重症的诊治水平，缓解北上广的医疗压力，使得就医格局能够改变，使得每个省、每个区域都能解决自己的疑难重症问题。

     第二，就是以县医院为抓手，解决城乡分开。我国看病难的问题很突出，而农民看病难的问题就更加突出。以县医院为抓手，把县医院建设好，成为农村医疗卫生服务的龙头。

     第三，以病种为抓手，解决上下分开。要以病种为抓手，常见病、多发病在社区、在基层；疑难重症在大医院。上下建立双向协作和转诊的机制。这样就能够实现小病在社区、大病去医院、康复回社区，形成合理的就医格局。

     第四，以支付方式改革为抓手，解决急慢分开。分级医疗就要分级定价、分级收费。

     其实，这四种改革除区域分开外，其他三个分开可以通过建立紧密型医联体实现，具体路径如图2-3所示。

    

     图2-3 基于紧密型医联体模式下的分级诊疗实施路径

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