黄台之瓜，还可再摘 - 4+7扩面集采5大盘点与思考
2019/9/25 20:21:42长春桥吴彦祖 中睿医药评论
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见此标题，可能一些读者的表情要变成“黑人问号”了。对，就是那张NBA球星Nick Young被采访时的笑脸(图1)。黄台之瓜是什么梗？能次吗？
图1. 黑人球员Nick Young的笑容
最近深圳毗邻之地某李姓商人，就是投资开发出呋喹替尼的和黄医药的前华人首富，在报上发表“黄台之瓜，何堪再摘？”，引起热议。原句也是出自一位李姓人士之手。大唐公司武总篡位后，毒杀继承人长子李弘，又立次子李贤，贤忧而作《黄台瓜辞》：“种瓜黄台下，瓜熟子离离。一摘使瓜好，再摘使瓜稀，三摘犹云可，摘绝抱蔓归”。略显佶屈聱牙，下面说人话。
黄台下种瓜，瓜熟时节，蔓上长了很多瓜。
摘去一个瓜可使其他瓜生长得更好，再摘一个瓜就看着少了。
要是摘了三个，可能还会有瓜，但是把所有的瓜都摘掉，只剩下瓜蔓了。
李贤作诗意在劝武总念及骨肉之情，不要赶尽杀绝，与曹植七步成诗有异曲同工之妙。在笔者看来，此诗恰好描述了中国仿制药行业，对应关系如下(图2)。
图2. 《黄台瓜辞》与中国仿制药行业对应关系
但是，不同于李姓商人对时局之评“黄台之瓜，何堪再摘？”，笔者认为中国的仿制药行业是“黄台之瓜，还可再摘”。
对于此次国家组织带量集中采购，官方说法为“联盟地区药品集中采购”，采购品种仍为4+7的25个通用名品种，因此可称为“4+7扩面集采”；因执行区域为25个省(区)，又可称为“25省集采”。为简便起见，本文采用“25省集采”(联盟地区集采 = 4+7扩面集采 = 25省集采)。
根据上海阳光医药采购网24日发布的公告，本次联盟采购共有77家企业。拟中选企业45家，拟中选产品60个。与联盟地区2018年最低采购价相比，拟中选价平均降幅59%；与4+7集采中选价格水平相比，平均降幅25%。
25日午间上海阳光医药采购网发布了联盟地区药品集采拟中标情况公示，其中包括各拟中标企业的供应省(区)。下面我们在拟中标情况的基础上，还加入了其他未中标企业的申报价格，展示于表1。
表1. 25省集采各品规申报价格(红色为拟中标，粗体为4+7集采中选企业)
上海阳光采购网25日发布的拟中标文件中还包括了供应省(区)情况，限于篇幅，就不列举了，各位读者可自行查看(http://www.smpaa.cn/gjsdcg/2019/09/25/9015.shtml)。清单已备，下面我们开始各种盘点。
01
价格再创新低
和开标前的预测一致，过评企业较多的品规竞争惨烈，成为集采的“修罗场”。苯磺酸氨氯地平片(5mg)的最低拟中标价为东瑞制药的0.057元/片，不到6分一片。在这个物价飞涨的年代，引发了众多网友的调侃(图3)。
图3. 网友调侃25省集采药品爆出低价
除苯磺酸氨氯地平，图3中提到的阿托伐他汀钙片(10mg)最低拟中选价格0.12元/片，恩替卡韦分散片(0.5mg)最低拟中选价格0.18元/片。对25集采最低拟中选价排名，单价不到1元的如表2所示。
表2. 25省集采最低拟中选单价排行(低于1元者)
笑过之余，不禁深思。在如此低价的情况下，药企仍有利可图，那么在4+7集采、25省集采之前那么高的药价是为什么呢？中间的利润又都去哪里了呢？至少从这里，我们可以推测到中国创新药产业落后的原因之一。药企原先仅靠仿制药就可获得丰厚的利润，也许甚至超越创新药，那么谁还会选择创新药这条更加艰难的道路呢？
02
降价最凶悍的企业---齐鲁制药
25省集采拟中选价格相对于4+7集采中选价最低降幅者为齐鲁制药的阿托伐他汀钙片(10mg)，低至0.12元/片，相对于4+7集采嘉林药业的中选价降幅达78%。总结一下齐鲁参与的其他品规，降幅也都令人心驰目眩，如表3所示。
表3. 25省集采中齐鲁制药拟中标价降幅惊人
由表3可见，除阿托伐他汀和兴安药业的次低价(0.13元/片)仅差1分外，其他4个品种都和次低价差距过大。这种现象可能有3种解释：(1)不惜一切代价，志在必得；(2)自产原料药，上下游一体化有效降低成本；(3)报价策略失误。此外，这5个品种都是3家中选，最低价所能取得的市场份额仅略高于其他两家，但中标价过低可能会导致销售额反而不如其他两家。
03
跨国药企众生相
4+7集采犹如投在中国仿制药行业中的一颗重磅核弹，然而有些跨国药企似乎在掩体后，以致于毫无感觉，依然我行我素，高冷依旧。当然，也不乏积极应对者。对25集采中跨国药企报价情况汇总于表4。
表4. 25省集采中跨国药企的报价及拟中标情况
表4种有些跨国药企的申报价格是4+7中选价格的几倍甚至几十倍，而25省集采说明文件中明确设定4+7中选价格为价格红线之一。那么这种情况只有2种解释：(1)网络信息来源有误；(2)表示响应了中国的政策，参与了集采。跨国药企拟中选的品种多为参选企业仅有2-3家的情况，竞争格局较好，因此多数维持4+7中选价格，即降幅为0%。
比较令人惊讶的是诺华山德士(Sandoz)，以次低价中标瑞舒伐他汀钙片(10mg)，降幅达71%。还有一个比较有趣的现象，在奥氮平片(10mg)上跨国药企发生了第一次正面PK，印企Dr.Reddy(瑞迪博士)价格相对4+7中选价降幅36%，以次低价拟中选，而Lilly(礼来)价格略高，降幅30%，与拟中选失之交臂。
04
25省集采拟中选最大赢家-华海药业
在4+7集采中华海药业即为最大赢家，其中选品种的搅局者，即在4+7集采后过评的仿制药，还有本次加入的原研药，都不多。多数品规价格变动不大，延续最大赢家，笑看众生。对其25省集采拟中选品规总结于表5。
表5. 25省集采中华海药业拟中选品规
华海药业在25省集采共拟中选7个品规，除利培酮片(1mg)价格降幅为28%，相对较多外，其余品规不降价或降幅极小，无疑为25省集采的大赢家。由此，我们可看出原料药企业转向制剂企业，打造上下游一体化的威力。不具有原料药自产能力的药企，在上下游一体化药企面前，可以说基本没有隐私。因为原料药供应仰人鼻息，其价格底线可以估算出来，那么上下游一体化药企在申报价格时便可有的放矢。在25省集采中价格降幅较高的企业，基本均为自产原料药的企业，如上面表2中的瀚晖制药、东瑞制药等。
05
25省集采中的失意者
此处失意者指4+7集采中选，但在25省集采拟中选中落选的企业，汇总于表6。
表6. 4+7集采中选但25省集采落选企业汇总
这些品规的落选对于大型药企，如正大天晴、信立泰来说或可勉强承担，但打击仍然不轻。对于嘉林药业、京新药业、成都倍特来说较难承受，有的股票已跌停，但好在它们仍然有些品规在拟中选名单中。先声药业仅参与了蒙脱石散(3g)的竞标，此次落选之后，暂时和集采无缘了。
06
25省集采可能的不良影响
25省集采拟中选价格相对4+7集采进一步降低，表面上看价格降低，医保、患者皆大欢喜，但仍然存在一些隐忧。
(1)质量与供应问题
在更低的价格面前，药企是否会偷工减料，在一些不易察觉的地方采取措施，以降低成本。原料、能源、设备、人工等生产要素可能存在波动，提高成本，进而影响到药企保证供应的能力。此前的集采并未测试过药企向大范围地区供应的能力，虽然经过一些测算，但在实际中仍可能出现产能不足的情况。
(2)影响其他药企的运营
25集采落选企业、以及正在进行这些品规一致性评价的企业，面对25集采的新低价，可能需要忍痛放弃项目，血本无归。因药企扎堆做BE实验过一致性评价，推高了BE试验费用，可能会导致数百万甚至更高的沉没成本。这对于一些中小规模企业来说可能是无法承受之重。
即便是中选企业，在新低价下药品的销售利润恐怕难以短期抵消通过一致性评价的花费。具体可以查找相关企业公布的一致性评价花费，结合其拟中选价，以及供应省(区)的约定采购量，如知道其利润水平，即可算出成本回收的时间，在此就不估算了。
(3)劣币驱逐良币
面对25省集采的新低价，医院可能在用完约定量之后，便转而使用非集采的同类药品，以给利益链条的相关方带来更多利益。如在阿托伐他汀、瑞舒伐他汀用完约定量之后，转而使用已过评的同类他汀，如匹伐他汀、辛伐他汀。
结论
此次的25省集采再创新低价，表明仿制药价格仍有水分。回到开头，中国的仿制药行业正如这“黄台之瓜”，“还可再摘”。国家组织带量集采走向全国后，必然会带来仿制药行业集中度的再次提升，再加上后续的更多新品种的带量集采，中国仿制药产业结构将进一步重塑。未来很可能会形成成熟医药市场的局面，仿制药企仅存几家巨头，靠多品种、大数量获取利润。更多的将是各种小型创新生物技术公司，以及脱颖而出、从仿到创的大型药企。
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