分级诊疗制度实施路径系列研究报告之四：建立紧密型医联体
2019/10/14 17:19:05 中睿医药评论
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实践表明，基于成本和收益两方面因素的考虑，上级医院仅靠“义务帮扶”机制提升基层医疗机构的服务能力，收效甚微且难以建立长效机制，而建立紧密型医联体则可以实现“风险-利益”共享机制，可以有效推进优质医疗资源下沉，实现强基层目标，进而实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度目标。
01
将松散型医联体逐步建成紧密型
1.1紧密型医联体功能定位
国办发〔2015〕70号文明确了医联体建设和发展的4个指导原则。一是政府主导，统筹规划，对区域医疗资源再规划。二是坚持公益，创新机制，破除壁垒，紧密联合，成为一个有效的紧密型医联体。三是资源下沉，提升能力，通过三级医院带动提高医联体整体服务能力。四是便民惠民，群众受益，方便群众就近就医，推进慢性病预防、治疗和管理相结合，促进医联体建设与预防保健相衔接。
目前来看，紧密型医联体(下文包括医共体，简称医联体)是我国分级诊疗制度构建的重要举措，可以化解各级医疗机构之间的利益冲突和竞争关系，有利于促进基层首诊和双向转诊制度的形成。在医联体组建过程中，并结合《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》国办发〔2017〕67号文相关政策，指导医联体建立现代医院管理制度，更多地给予医共体自主管理的权力，负责自身具体事务的运行管理。
国办发[2017]32号文规定到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，具体内容如图1-1所示。
图1-1 建立紧密型医联体前后的各级医疗机构功能定位
1.2建立紧密型县域共同体
2019年两会上，国家卫生健康委主任马晓伟透露，2019年建立500个县的县域共同体，做到“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”。以县医院为抓手，把县医院建设好，成为农村医疗卫生服务的龙头。在农村建立县域的医疗共同体，县乡一体化、乡村一体化。县乡一体化主要解决乡村医生水平提高的问题，乡村一体化主要解决村医待遇问题，
2019年5月15日，国家卫计委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》国卫医函〔2019〕121号 到2020年底，在500个县(含县级市、市辖区，下同)初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。
“县要强”是把县级医院放到优先发展的地位，让县医院一些重点学科，比如说在肿瘤、心脑血管、神经内外科、普通外科、急诊方面，达到一定的水平，使农民90%的疾病都能在县域内得到解决。
“乡要活”，就是要调整和完善乡镇卫生院的运行结构、运行机制，使乡镇卫生院打破大锅饭的分配机制，多劳多得、优劳优得、结余归己，在提供基本医疗服务方面发挥他们的作用，提高他们的薪酬待遇，调动他们的积极性。
“村要稳”，就是要用各种政策解决村医的薪酬、职业前途和养老保险的问题。同时，要加强城市大医院对县医院的对口支援，加强二级医院对乡镇卫生院的对口支援，形成人员和资金纵向流动的机制，出现“上下联、信息通”的局面。所以说，分级诊疗的核心就是吸收资源的纵向流动。
1.3实现医疗机构分工协作
一是推进医联体建设，以医联体为载体，加强城市医联体、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网建设，逐步形成不同层次、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，形成利益共同体、责任共同体、服务共同体，促进优质医疗资源有效下沉，提升基层医疗机构服务能力。
二是逐步推进日间手术，各地要以推进日间手术为切入点，提高三级医院效率，加强亚急性疾病和慢性病医疗服务体系建设，保证疾病不同诊疗阶段的连续性，逐步形成“手术在医院，康复在社区”的模式。提高床位周转率，缩短平均住院日，从“向规模要效率”转变为“向效率要效益”。注意保障医疗质量，规避医疗风险，确保日间手术稳妥进行。
三是促进区域医疗资源共享，通过促进医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心、血液透析中心等资源共享，发挥优质医疗资源的最大效益。鼓励独立医疗机构向连锁化、集团化发展，建立规范化、标准化的管理与服务模式。焦雅辉强调，各地要将独立医疗机构纳入当地医疗质量控制体系，加强医疗质量管理，确保医疗质量与医疗安全。
四是三级医院逐步取消普通门诊，2018年3月31日，上海仁济医院发出通知称，将关闭普内科门诊。医院关闭门诊后，患者可依据个人病情酌情至附近的社区卫生服务中心、二级医院或该院内科各专科门诊就诊。据媒体在去年10月报道，上海政协召开“深化公立医院改革”专题协商会上，相关领导表示，未来，随着分级诊疗的推行，三级医院和专科医院将不设门诊，只做疑难杂症病人的诊疗，以及住院病人的诊疗。
2018年2月，东莞市卫生计生局负责人表示，2018年，东莞市的大医院将采取措施控制病人流量，特别是少收常见病、多发病住院患者，分流慢性病患者，建立以按病种付费、人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。
2017年10月底，贵州省人民医院关于控制医疗费用不合理增长的通知中指出，医院将限制日常门诊量，逐步增加专家门诊，取消副主任医师以下普通门诊，取消便民门诊，提高门诊质量，以符合三甲综合医院功能定位。
2017年4月，作为全国首批省级综合医改试点之一的青海省卫计委要求，2017年，西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。
2017年9月，东莞市下发《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》，明确在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。
据人民网的消息，在做好三级医院与基层医疗机构用药衔接的前提下，自2017年7月1日起青海省将取消简易门诊，基础普通用药由基层医疗机构提供。
此外，据网络消息，去年年底，贵州省人民医院发布通知：限制日常门诊量，逐步增加专家门诊、取消副主任医师以下普通门诊。
广东省人民医院坚决不收。2016年，医院主动关停一家以接诊常见病为主的分院门诊部后，2017年12月31日，广东省人民医院果断地把南海平洲分院一年20多万的社区病人门诊全部关掉，全部专科化。
02
加强政府监督与考核
2.1对医联体管理层实施绩效考核
在具体实施过程中，按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号，规定“引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务。”将公立医院作为医联体龙头单位的职责落实情况列入其中，如把能反映分级诊疗的“普通门诊及重症、疑难复杂病的诊疗情况”指标作为绩效考核指标，促使普通门诊逐年按比例下降。据了解，北京、上海等地正在规划逐步减少或取消三级医院普通门诊。此举是将各级医疗机构之间的竞争关系变为互补关系，促进医联体的有效运行。
2.2对医联体内部医护人员实行绩效考核
各级政府在建立紧密型医联体时，还要改革薪酬制度，提升基层医务人员补贴。在区域医联体中，对经济欠发达地区乡镇卫生院、社区卫生服务中心的基层工作人员，加大事业补助、岗位津贴和补贴力度，并对刚毕业大学生提供就业补贴。通过大幅提升基层人员薪酬待遇，吸引优秀人才下基层工作，从而提高基层医疗机构诊疗水平。如广东省通过“三羊计划”“千医下百县”等，推动共计1700多名三甲公立医院中级以上优秀医技人才下基层服务，提升基层医疗技术水平。
在社会主义市场经济中，必须实现按劳分配原则，多劳多得，实现“以利驱义”的优质医疗资源下沉效果。如县级医院医生的薪酬水平可适当高于三级医院的薪酬水平，驱动优秀人才资源下沉到基层医疗机构，实现医疗资源共享。
罗湖医联体内部医院专家到社康中心坐诊，诊金实行差异化补贴。专家在社康中心坐诊诊金为5元/每人次，在医院坐诊诊金为3元/每人次；并且印发《罗湖医院集团社管中心医疗专业技术人员享受在编人员同等待遇的暂行规定》，提高社康中心医务人员的薪酬待遇水平。目前，罗湖医院集团的全科医生薪酬待遇与同级专科医生的待遇水平基本持平，未来全科医生的薪酬待遇将达到同级别专科医生的1.2-1.5倍。江西新余市对专家预约门诊、专科医师巡诊经费按每人每天 400 元的标准，由财政给予补助。
03
建立双向转诊疾病种类目录
在医联体内部，要实现各级医疗机构的重新定位，避免竞争、实现互补，重点任务是建立双向转诊的疾病种类目录，让居民明确各级医疗机构的就医疾病种类。
2017年6月，余姚推行实施浙江省内首个“基层医疗卫生机构和公立医院医疗服务基本作业清单”以来，通过一年多的建设，从机制、定位、清单、能力四方面发力，全面厘清了不同层级公立医疗机构功能定位和服务范围，为分级诊疗夯实了基础。
一是建机制。随着医共体建设深入推进，作业清单层层递加，精准更加到位，余姚先后出台了“余姚市基层医疗卫生机构首诊疾病种类目录”、“余姚市域就诊疾病种类目录”、《关于加强市级公立医院不轻易外转病种治疗能力建设的通知》、《余姚市医共体分级诊疗双向转诊管理办法》、“余姚市医共体双向转诊疾病种类目录”等强有力的政策来推动。
二是明定位。余姚把全市公立医疗机构功能定位分为三级。一级为基层医疗卫生机构。主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室。二级指位于中心城区向市域或位于中心乡镇向集镇及周边乡镇提供以综合医疗服务为主的医疗卫生机构。三级主要向市域内居民提供代表本区域较高水平的综合性或专科医疗服务，以及重大疾病诊治、急救等为主的区域性医疗卫生机构。
三是列清单。依据全市公立医疗机构的综合服务能力，确定了基本作业任务清单33项。实施乡镇级首诊“高血压(非危重)”等疾病清单52种，中心级首诊“消化性溃疡”等疾病清单60种。制定市域就诊“继发性高血压”等疾病种类目录清单234种，牵头医院不轻易外转”胃癌”等病种目录清单108种。确定基层上转疾病46种，下转疾病16种，医疗机构“各归其位”，患者有序分流、按需就诊，科学便捷就医。
四是提能力。在完成前阶段的匹配清单后，余姚市医共体管委会决策层又把目光投向了提升基层的服务能力。市级层面确定11个基层特色专科(专病)，各医共体牵头医院通过设立慢性病专科专病门诊、开设联合病房等方式，推动基层成员单位建设“一院一品”特色专科，共确定扶植专科(或开设联合病房)42个。
2018年1-7月份，全市基层医疗机构门急诊人次446.21万，比去年同期增长14.55%，基层门急诊量占比达66.42%，已连续7个月突破65%的目标。
04
在医联体内部实现药品统一采购与配送
之前我国基本药物制度规定，基层医疗机构全部配备和使用基本药物，但在二级以上医院则部分配备和使用基本药物，这种不同医疗机构使用药物不统一，让上级医院的患者难以下转基层医疗机构。
4.1政策梳理
2018年11月26日，国家卫计委发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》国卫医发〔2018〕45号，提出：推进分级诊疗建设，构建上下贯通的药学服务体系。
2019年1月10日，国家卫计委发布《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》国卫药政发〔2019〕1号，提出各地应当将基本药物制度与医联(共)体建设、分级诊疗、家庭医生签约服务、慢性病健康管理等有机结合，在高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性病管理中，发挥基本药物在降低药费、合理用药方面的作用。
4.2试点情况
常熟市逐年增加下沉社区管理的慢病病种、药物种类和处方量。2015年8月、2016年4月、2017年4月下发三批《慢病患者下沉社区管理病种及药物目录》，全市基层医疗机构慢病患者下沉社区管理病种累计12种，药品目录品规数181个。同时，延长慢病患者的长处方(配药量增至 6 周)，缓解常年服药慢病患者的配药难问题。
2018年，开展公立医疗机构药品目录统一工作。市级公立医院充分考虑急诊急救、肿瘤、心血管、呼吸、神经、血液、内分泌、消化等专科救治和患者需要，合理设置医保药品、自费药品、基本药物比例，进一步完善本机构药品目录。市级公立医院特别是省市各级重点专科承担全市药品供应的兜底保障功能，确保“常熟市公立医疗机构药品目录”内药品的供应。基层公立医疗机构要满足常见病、多发病临床用药需求，遵照“常熟市公立医疗机构药品目录”兼顾市级医院用药习惯，进一步优化本机构药品目录，保证足量配备药品。基层慢性病、常见病、多发病药品目录品规数达377个。对各级公立医疗机构药品目录实行动态调整机制，保持药品供应稳定充足。普药、急救类等药品因供配因素导致不能保障临床需要时，医疗机构可在苏州市、江苏省中标目录中选择其他品规进行采购，同时报送卫健委备案。基层医疗机构药品目录，平均品规从 338 种增至 528 种，增长率达 56%。切实提高群众就医配药获得感和满意度。
05
实施医保支付改革
5.1 建立差异性的起付线
调整住院起付线，起付线的作用主要在于通过让参合农民分担部分费用，调节其就医行为，从而保证新型农村合作医疗基金的安全，防止基金的过度支出。拉大各级医疗机构住院起付线差距，以经济利益杠杆的手段调整分流病人，保证医保基金安全。如甘肃省的省、市、县、乡四级医疗机构住院起付线分别为3000元、1000元、500元和150元。
5.2 对越级首诊不予医保支付
通过不同级别的医疗机构医疗服务价格差别、医保报销比例差别、优先就诊等方面引导就医人群分流，各地区具体措施如表4-1所示。
表4-1 对越级首诊患者报销(惩罚)制度
从上述部分地区的医保报销政策来看，对于越级首诊的患者，甘肃、黑龙江、贵阳、南充等地区惩罚力度较大，即不予报销，其他地区则采取减少报销比例的方式。
5.3 建立总额预付制度
罗湖区建立医保费用总额管理制度，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励机制，促进医保从“保治病”向“保健康”转变。将医保资金打包给医院集团。这些资金会按平均年增长率增加。比如，2015年，罗湖区中心医院医保总额为1亿元，医保基金总额按10%增长，2016年应为1.1亿元。如果，2016年的实际医保支出只有0.9亿元，那么，结余的2000万元的医保经费由集团留用。为了抑制医生和医疗机构的短期行为，原则上医保总额基数三年调整一次。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，罗湖医改不是大家想象的“打包付费”，而是“以服务及产出结果为导向的医保支付方式改革”。此外，罗湖医改中，还建立了财政、价格引导机制，促进首诊在社康。如社康中心每诊疗人次区财政补贴40元，对集团医院则每诊疗人次补贴20元；社康中心的医疗服务价格是三级医院的80%，形成医院向社康中心分流患者的激励约束机制。
罗湖医改建立新的医保支付方式是“总额包干，结余奖励”，即以上一年家庭医生签约居民医保支出总额为基数，加上深圳市年度人均医保上涨率，总额“打包”预付给罗湖医院集团，年终结算，盈亏都归医院集团。假设医院上一年管理100个高血压患者，5个发生脑出血，医疗支出100万元，今年如果把高血压患者的健康管理好，只发生3个脑出血，那么只需支出60万元，节省的40万元全归医院所有。但如果发生了10个脑出血， 就要有200万元医疗支出，这样医院就要自付100万。
“总额包干，结余奖励”的医保支付方式，不同于现在医疗机构与地方医保谈判的总额预付，也不是总额管理，其亮点在于：不限制患者选择医院，不参与集团外医院医保控费，居民在其他医院就医产生的医保费用，社保部门统计后从罗湖医院集团总额中支付。
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