医联体系列研究报告之二：地方政策梳理
2019/10/30 17:04:43 中睿医药评论
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1、各地医联体政策梳理
01
部分省份医联体建设政策梳理
据不完全统计，自从2010年10月31日，上海市卫生局等部门联合制定《关于本市区区域医疗联合体试点工作指导意见》的通知以来，各省市自治区政府陆续推出“医疗联合体即分级医疗试点实施方案”、“推进医疗联合体建设指导意见”、“推进医疗联合体建设和发展工作方案”和“医疗联合体综合绩效考核工作实施方案(试行)”，具体内容如表1-1所示。
表1-1 2010年以来我国各省份关于医联体建设的政策文件
时间
政策文件
发布单位
2010年10月31日
《关于本市区区域医疗联合体试点工作指导意见》的通知》
上海市卫生局；市发改委(物价局)、人保局、市保险办
2013年9月4日
《关于规范本市医疗机构特色中医制剂在医疗联合体、对口支援的区县中医医院内调剂使用管理的通知》
上海市卫生局；市发改委(物价局)、人保局、市保险办
2013年11月26日
《北京市区域医疗联合体即分级医疗试点实施方案》的通知
北京卫生局、市发改委、人保局、市中医药管理局
2014年5月7日
关于印发《襄阳市推进组建医疗联合体即分级诊疗试点实施方案》的通知
湖北襄阳市人民政府办公室
2014年6月26日
《关于医疗联合体建设的指导意见》
山西卫计委
2014年7月7日
《关于医疗联合体(集团)内医师多点执业有关问题的通知》
安徽省铜陵市卫生局
2014年10月15日
《黑龙江省区域医疗机构联合体建设试点指导意见》
黑龙江卫计委
2015年1月5日
《2015年天津市建立医疗联合体服务试点工作方案》
天津卫计委
2015年2月1日
《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》
发改委、卫计委
2015年3月13日
《山西省县乡医联体试点工作指导意见》
山西卫计委联合财政、编办、人社等部门
2015年5月12日
《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》
安徽省医改办、卫计委、人社厅、财政厅、物价局
2015年8月1日
《关于市级医院与主城区卫生服务中心开展紧密型医联体工作的实施意见(试行)》
浙江卫计委
2015年8月27日
《关于印发青海省建立区域型医疗联合体实施方案的通知》
青海卫计委
2015年9月25日
《关于推进纵向医疗联合体建设的指导意见》
江苏卫计委
2015年12月3日
《福建省推进医疗联合体建设指导意见(试行)》
福建卫计委
2016年6月22日
《长沙市建立医疗服务联合体工作实施方案》
长沙卫计委
2016年8月18日
《吉林省多层次医疗联合体实施方案(试行)》
吉林卫计委
2016年11月15日
《关于印发梧州市区域医疗联合体试点工作实施方案的通知》
梧州市医改办、编制办、人保局、财政局、卫计委
2017年1月24日
《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》
山东卫计委
2017年2月23日
《关于通过构建医联体及远程医疗等工作大力推进分级诊疗的意见》
重庆卫计委
2017年5月22日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见(征求意见稿)》
四川卫计委、办公厅
2017年6月17日
《甘肃省推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
甘肃政府办公厅
2017年6月29日
《省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
湖北办公厅
2017年6月30日
《内蒙古自治区推进医疗联合体建设和发展实施方案》
内蒙古办公厅
2017年6月30日
《山西省推进医疗联合体建设和发展工作方案》
山西办公厅
2017年6月30日
《关于突进医疗联合体建设和发展的实施意见》
河北省人民政府办公厅
2017年6月30日
《广东省推进医疗联合体建设和发展的实施方案》
广东省办公厅
2017年6月30日
《海南省推进医疗联合体建设和发展实施方案》
山东省办公厅
2017年6月30日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
重庆市办公厅
2017年7月5日
《关于推进我市医疗联合体建设和发展实施方案的通知》
天津办公厅
2017年7月6日
《省政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
江西省办公厅
2017年7月21日
《关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
陕西省办公厅
2017年7月24日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施方案》
云南办公厅
2017年8月3日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施方案》
青海省办公厅
2017年8月6日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施方案》
四川省办公厅
2017年8月8日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施方案》
辽宁省办公厅
2017年8月14日
《关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
江苏办公厅
2017年9月1日
《关于印发广西加快推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》
广西办公厅
2017年9月22日
《关于推进全区医疗联合体建设和发展的实施方案》
宁夏办公厅
2017年9月25日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施方案》
湖南办公厅
2017年9月28日
《关于印发贵州省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》
贵州办公厅
2017年10月27日
《关于印发吉林市推进多层次医疗联合体建设实施方案的通知》
吉林办公厅
2017年10月11日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
黑龙江办公厅
2017年10月16日
《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》
河南办公厅
2017年12月4日
《关于印发福建省推进 医疗联合体建设和发展实施方案的通知》
福建办公厅
2017年12月29日
《关于本市推进医疗联合体建设和发展的实施意见》的通知
上海办公厅
2018年1月24日
《关于开展紧密型医疗联合体系建设试点工作的通知》
北京卫健委
2018年4月8日
关于印发《河北省医联体建设试点工作方案》的通知
河北卫健委
2018年10月17日
《关于加快推进紧密型医联体建设试点工作的通知》
江苏卫健委
2018年12月20日
关于印发《四川省医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》的通知
四川卫健委
2018年12月14日
《内蒙古自治区医疗联合体综合绩效考核实施方案(试行)》
内蒙古卫健委
2019年3月18日
《关于印发安徽省医疗联合体综合绩效考核工作实施方案(试行)的通知》
安徽卫健委
02
典型省份医联体建设政策
纵观各省份政策的出台，不仅仅是基于国家相关政策的出台后的跟进政策，也是遵循了实现试点—指导意见—工作方案—实施方案—综合绩效考核等递进式政策体系，既给了试点地区探索实践的时间，也给了其他地区可以借鉴的地区经验，典型省份医联体建设政策如图1-2所示。
图1-2 典型省份医联体建设情况
2、各地县域共同体政策梳理
自从2017年6月，安徽省提出《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》皖政办〔2017〕57号之后，浙江、陕西和湖北省陆续推出相类似文件，具体内容如表1-2所示。
表1-2 部分省级政府出台的推进县域共同体的政策
地区
时间
文件
主要内容
安徽省
2017年6月28日
《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》皖政办〔2017〕57号
到2018年，医共体建设实现全省覆盖，构建起县乡村三级联动的县域医疗服务体系，医共体运行和管理制度框架基本建立，较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制初步形成，做到未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接、费用能降低，县域内基层医疗卫生机构诊疗量较2016年底上升3—5个百分点，县外住院人次占比下降3个百分点。
到2020年，县域内所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医共体，目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制和责权一致的引导机制趋于完善，医共体成为服务、责任、利益、管理、发展的共同体，县域内医疗资源有效共享，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基本建立，县域内就诊率提高到90%以上，提供覆盖全生命周期的健康服务能力进一步提升，群众获得感和满意度显著增强。
浙江省
2018年9月26日
《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》
到2019年，医共体建设全面推开，县域综合医药卫生体制改革不断深化，整合型医疗卫生服务体系初步建成。到2022年，县域医疗卫生服务能力明显增强，资源利用效率明显提升，群众健康水平明显提高；所有医共体牵头医院达到县级强院建设标准，乡镇(街道)所在地医共体成员单位普遍具备较高水平的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务能力，其中小城市、中心镇和服务人口较多、地域较广、规模较大的乡镇(街道)所在地医共体成员单位具备二级乙等以上医院医疗服务能力；基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。
陕西省
2018年12月3日
《关于加快推进县域医疗共同体建设的通知》 陕卫体改发〔2018〕109号
2018年年底前，各市县都要出台工作方案，完善配套政策，明确建设目标和时间进度。年底前，每个县都要建立起管理、服务、责任、利益“四位一体”的紧密型医共体，为所辖区域群众提供同质化、均等化医疗卫生服务。到2020年，医共体要覆盖全省所有县域内二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构，实现90%的患者在县域内就诊的目标。
湖北省
2019年4月8日
《关于全面推开县域医疗共同体建设的实施意见》鄂政办发〔2019〕26号
到2019年6月，第一批医共体建设县运行和管理机制基本建立，初步形成以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县域医共体管理模式。
到2019年底，全省所有县(市、区)全面推开县域医共体建设，县域内基本医疗、公共卫生和健康管理能力进一步提升，整合型医疗卫生服务体系初步建成。
到2022年，县域医疗卫生服务能力明显增强，资源利用效率明显提升，群众健康水平明显提高；所有医共体牵头医院达到县级医院综合能力推荐标准，乡镇(街道)所在地医共体成员单位普遍具备较高水平的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务能力，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。
浙江省
2019年7月26日
《关于支持社会办医疗机构参与县域医疗卫生服务共同体建设的若干意见》
明确指出禁止公立医院垄断，在分诊诊疗建设中，将社会办医疗机构与公立医疗机构一视同仁。
将社会办医疗机构纳入其中，医共体和公立医疗机构不得采取区别性、歧视性、垄断性措施。各级公益性预约挂号、双向转诊、检查检验共享、远程医疗和互联网医院等平台均应向社会办医疗机构开放。
通过对上述四省市的政策梳理，四省份均将建立紧密型医联体提出明确要求，具体要求如下：
1、组织方式
在组织方式上，安徽省政策相对更加丰富，可建立四种形式医共体：至少一个明显成效的医共体、市级医疗机构牵头弱县医共体、偏远地区中心卫生院医共体、社会办医牵头医联体。
陕西省则成立具有法人地位的医联体，建立现代医院管理制度，实现“七统一”管理。
浙江则建立紧密型医联体和市级医院牵头的弱县医共体，发布专门政策支持社会办医参加医共体。
湖北省要求实现网格化管理，建立紧密型医共体，人、财、物全面整合,功能职责整体纳入,形成管理、服务、利益、责任共同体。同时，鼓励中医院组建医共体，鼓励社会办医参加医共体。具体内容如表1-3所示。
表1-3 四省份县域共同体的组织形式
省份
具体内容
安徽
2017年底前，至少建成1个有明显成效的医共体，实行以县级医院为龙头、中心(乡镇)卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，并与乡村一体化管理有效衔接，服务县域内城乡居民。医共体成员单位原有机构名称和行政隶属关系不变，可增挂牵头医院分院的牌子。
人口较少、服务能力较弱的县，可由市级医疗机构牵头组建医共体
地处偏远、达到二级医院水平的中心卫生院，可探索整合周边一般卫生院(含分院)，单独建立医共体
鼓励社会力量举办医疗机构加入医共体，经评估具备相应服务和管理能力的，可作为医共体牵头医院。
陕西
组建具有独立法人地位的医共体。医共体法定代表人由公立医院管理委员会选拔聘用，具有充分自主权，实行年薪制。医共体内实行行政、人员、业务、药械、财务、绩效、考核等“七统一”管理。
浙江
每个县(市)和符合条件的市辖区根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构设置、布局和能力情况,组建若干个(一般为1-3个)以县级医院为龙头、其他若干家县级医院及乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为成员单位的紧密型医疗集团作为医共体。
医共体牵头医院原则上为二甲以上医院,在县级医疗资源配置不足或服务能力较弱的地区,可由市级医院作为牵头医院,成员单位人财物全面整合,功能职责整体纳入,形成管理、服务、利益、责任和文化共同体。
湖北
以县域为单位，将服务区域划分为若干个(一般为1-3个)网格，每个网格建设1个以1家县级医院为龙头、其他若干家县级医院及乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为成员单位的紧密型医共体。
医共体成员单位人、财、物全面整合,功能职责整体纳入,形成管理、服务、利益、责任共同体。
鼓励中医医院牵头建设医共体
鼓励社会办医疗机构和康复医院、护理院加入医共体。
2、管理方式
在管理方式上，各省份均提到建立统一管理制度，实现人财物的统一管理。
如安徽省由卫生计生行政部门负责监督和管理医共体建设和运行，统一成本核算、统一绩效考核，由牵头医院任免卫生院院长。
陕西省则建立人力资源中心、财务管理中心和药品耗材中心。
浙江省则建立法人制度，设立人力资源、财务、医保、公共卫生和信息化等管理中心，实现资源统一调配。
湖北省整合设置人力资源、财务、医保和信息化等管理中心,实行医共体行政管理、医疗业务、后勤服务、信息系统等统一管理,统筹医共体内基本建设、物资采购和设备配置,主动控制运营成本。具体内容如表1-4所示。
表1-4 四省份县域共同体的管理形式
省份
具体内容
安徽
县级卫生计生行政部门负责监督管理医共体建设和运行。
医共体内部由牵头单位与各成员单位签订合作协议，成立理事会或建立相应机制，制定医共体章程和相关制度，规定各成员单位的责任、权利和义务。
医共体成员单位在规章制度、技术规范、人员培训等方面执行统一标准，相对独立承担相应的医疗责任。在医共体内部，统一核算医疗服务成本、统一成员单位绩效考核办法，统一管理和分配医疗收入以及节约的医保资金，统筹薪酬分配；
探索由牵头公立医院统筹人员调配、实行县乡医护人员定期轮岗，中心(乡镇)卫生院院长可由县级牵头公立医院任免并按程序报备。
在保证中心(乡镇)卫生院公益一类事业单位性质不变的前提下，探索由医共体牵头公立医院领办或托管中心(乡镇)卫生院。
陕西
在医共体内设立人力资源中心，统一负责人员招聘培训、调配使用、考核管理。
设立财务管理中心，统一负责财政预算、财务管理、审计监督、经济运行评估。
设立药品耗材中心，统一负责药品耗材带量采购、协调配送、调配使用、使用指导，优先采购使用基本药物，保障基层用药。
鼓励建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、公共卫生管理中心、后勤服务中心等，实现区域资源共建共享，为医共体内各机构提供一体化同质化服务。
浙江
建立由县级党委、政府牵头组建,卫生计生、机构编制、发展改革、财政、人力社保、食品药品监管和物价等部门及利益相关方代表参与的管理委员会,统筹医共体的规划建设、投入保障、项目实施、人事制度安排和考核监管等重大事项,日常工作机构设在卫生计生部门。医共体领导班子成员按照干部管理权限管理,实行任期制、任期目标责任制和年度目标责任制。
医共体内可以继续保留成员单位法人资格,也可按独立事业单位进行统一法人登记。保留成员单位法人的,实行唯一法定代表人组织架构,由牵头医院负责人担任;按独立事业单位进行统一法人登记的,由机构编制部门依法予以登记后取得法人资格。加强医共体党的领导,实行党委领导下的院长负责制,成员单位党组织和群众组织工作以及统战工作等可归口由牵头医院统一管理。完善现代医院管理制度,制定医共体章程,建立健全内部组织机构、管理制度和议事规则。
按照“管好放活”的要求,充分落实医共体在人员招聘和用人管理、内设机构和岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自主权,激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。
医共体人员编制由机构编制部门会同卫生计生等主管部门,按县级医院和基层医疗卫生机构两种类型进行分类核定,编制总量由医共体统筹使用。医共体人员由医共体统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理。新进在编人员户籍关系可留在医共体牵头医院所在地,人事档案由牵头医院或主管部门统一管理。医共体人员实行全员岗位管理,按照按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、人岗相适的原则,打破单位、科室、身份限制,实现合理轮岗、有序流动、统筹使用。完善职称评聘制度,医共体卫生技术人员职称由其自主评聘。优先保证基层用人需要,在薪酬、职称评聘和职业发展等方面,优先向基层倾斜。
,在不突破内设管理机构总数的前提下,设立人力资源、财务、医保、公共卫生和信息化等管理中心,提高服务效率。统一医共体基本建设、物资采购和设备配置,规范管理,降低成本。
牵头医院为三级医院的医共体要单独设置总会计师,其他医共体要落实专门岗位,加强医共体经济管理工作。财务管理中心具体承担医共体的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、资产管理、会计监督和内部控制工作,对成员单位财务实行统一管理、集中核算、统筹运营。加强医共体内审管理,自觉接受审计监督。
湖北
医共体内可依托县医院或者独立设置医学影像、检查检验、消毒供应、后勤服务等中心，为医共体内各医疗机构提供统一化服务。在保障医疗质量的前提下，推进医共体内不同级别类别医疗机构间影像、检查检验结果互认。
探索建立由县级党委、政府牵头组建,相关政府部门及利益相关方参与的管理委员会,统筹医共体的规划建设、投入保障、项目实施、考核监管等重大事项。
制定医共体章程,建立健全内部组织机构、管理制度和议事规则。充分落实医共体在人员招聘和用人管理、内设机构和岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自主权,激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。
将现有县级医院和乡镇卫生院编制统一管理，逐步实行编制、岗位“县管乡用”，促进人才向基层流动。建立灵活的选人用人机制，对所需适宜人才可由医共体自主招聘。推进医共体内岗位管理，按照按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、人岗相适的原则，实现医共体人员统筹管理。
整合设置人力资源、财务、医保和信息化等管理中心,实行医共体行政管理、医疗业务、后勤服务、信息系统等统一管理,统筹医共体内基本建设、物资采购和设备配置,主动控制运营成本。
医共体内设专门岗位，加强医共体经济管理工作，承担医共体财务管理、成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、资产管理、会计监督和内部控制工作，逐步实现医共体内财务统一管理、集中核算、统筹运营。加强医共体内审管理，自觉接受审计监督。
综上所述，上述四省份通过政策推动建立紧密型医共体，实现人财物的统一管理和调配，逐步实现医共体内部资源的有效流动，从而推动优质医疗资源下沉到基层。这些试点地区的实施效果和经验，不仅会成为其他地区学习的典范，也会成为未来国家政策调整的基础。
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