医联体系列研究报告之三：问题
2019/11/1 17:05:55 中睿医药评论

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     龙头医院与基层医疗的诉求差异

     1.1 城市医联体的建设目标题

     2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发〔2015〕70号文，提出：以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式。

     2017年5月5日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改2017年重点工作任务》国办发〔2017〕37号指出，2017年6月底前，综合医改试点省份的每个地市及分级诊疗试点城市，至少建成1个有明显成效的医疗联合体。国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，2017年，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。

     到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

     在国家政策的强力推动下，各大医院主动“牵手”社区。截至2018年底，全国共组建县域医疗共同体3129个，城市医疗集团1860个，每个城市医疗集团平均覆盖6.2个社区卫生服务中心。[1]

     1.2 松散型医联体(医共体)未能改变彼此竞争关系题

     2018年8月，国家卫健委发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》指出，各级卫生健康行政部门要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。

     在松散型医联体中，龙头医院的诉求是“虹吸”患者，实现增加收入目的，帮扶基层医疗机构只是“政治任务”，并未有相关的激励机制来保障。而基层医院则迫切渴望“专家、技术和设备”等资源，以达到留住患者的目的。

     河南省某贫困县的基层医生称，“2014年，县里的医院与6家省市级三甲医院联体。但挂牌之后，上面只是指派了2名住院医师不定期到县医院查房，个别医院有专家半日义诊，为的是应付检查。”

     在松散型医联体内，患者会被源源不断地输送到大医院，完全背离了分级诊疗的初衷，联而不动、动而乏力，只是医联体的表面困境，强化基层、分级诊疗——这才是医联体需要攻克的最大难题。

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     松散型医联体(医共体)缺乏机制保障

     2.1 建设医联体(医共体)需理顺机制问题题

     但在实践中，松散型医联体在各地更为多见，这主要是因为紧密型的一体化医联体实际很难成型。朱恒鹏指出，我国大部分的财政投入体制实施的是“分级管理、分灶吃饭”，也就是说，三级医院归省和地级市管理，二级医院和基层医院由区县管理，财政补偿也由相应的政府提供。

     然而，紧密型的医联体是由三级医院主管，这也就意味着，区县政府的管理权限被架空，但二级和基层医院的财政补贴仍由区县政府提供。这些部门之间的利益纠葛，导致医联体管理上的不顺。

     2.2 松散型医联体(医共体)内部缺乏合理的激励机制题

     一是基层医疗机构医保可能面临超额问题，松散型医联体的医保总额指标是按上一年度实际发生额测算的，常见病患者“下沉”和康复期病人下转后，下级医院医保总量极有可能超支，这会打击基层接受下转病人。

     二是龙头医院帮扶科室缺乏激励机制。龙头医院的绩效管理都是从科室核算开始的，但这些科室对基层的帮扶工作已经超出了原有考核体系。比如，龙头医院下派人员坐诊、查房，这些工作量如何考核，下级医疗机构向上转诊、特别是向下接诊的贡献如何计算。因此，理顺绩效考核对医联体运转至关重要。

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     非同质化服务无法改变患者就医行为

     国家推行医联体(医共体)的初衷是促进医疗资源共享、医生上下流动、患者双向转诊，提高基层的服务水平，从而改变“一有病就往大医院跑”的局面。由于松散型医联体未能让做到“强基层”的效果，由于存在“缺医少药”、“基础设施不完善”等硬伤，基层医疗机构和龙头医院之间的医疗水平还存在较大差异，患者依然会首诊选择龙头医院。国家卫健委统计信息中心数据显示，2018年1～9月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达61.4亿，同比提高3.1%。医院(包括三级二级)26.3亿人次，同比提高5.1%。基层医疗卫生机构32.8亿人次，同比提高1.5%。基层的增幅远小于医院的增幅。

     从全国医联体相关报道来看，只有罗湖区全科医生从2015年的156名增加到2016年4月的272名，达到平均每万名居民拥有2.14名全科医生，而其他地区却鲜有提及。《2018中国基层医疗产业白皮书》指出，基层医生中，研究生学历医师只有1.6%，大部分都是中专或大专学历。有学者调查北京某医联体发现，受基层医疗水平影响，患者愿意转向三级医院的占26.2%，而愿意转向基层的仅2.8%。

     [1] http://www.xinhuanet.com/yuqing/2019-04/01/c_1210096213.htm

    http://weixin.100md.com
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