医联体系列研究报告之六：医联体（县域共同体）改革方向
2019/11/13 17:49:50 中睿医药评论
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1、建立政府主导模式
我国各级公立医院产权归各级政府所有，因此，在推进医联体的建设过程中，必须坚持当地政府主导，实行“放管服”改革，“管办分开”，让医联体在产权上实现整合，成为自主经营、自负盈亏的实体。在“三医联动”方面继续加强针对医联体建设的政策制度支持，引导患者就医，打破双向转诊难题。加大对医联体的财政投入，平衡各方利益，激励优质医疗资源下移。促进医联体内信息系统之间互联互通，建立区域性信息服务平台，为政策制定提供信息基础，尤其是县域医联体信息平台建设对于其发展具有显著意义。
积极探索、完善医联体监督管理考核评价体系，防止大医院借机扩展自己的“势力范围”，对基层患者形成“虹吸”效应，对于不符合医联体构建初衷的要坚决取缔。
2、建立法人治理结构的紧密型医联体
根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》(国办发〔2018〕83号)等文件要求，国卫体改决定开展建立健全现代医院管理制度试点，并于2018年12月5日发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》国卫体改发〔2018〕50号，其中要求你：进一步完善医院管理制度，建立健全医院治理体系，加强医院党的建设，加快构建权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。 同时，落实政府办医职责，办医主体行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等。
由此可知，在2020年年底，建设100家医联体和500家县域共同体试点的基础上，会进一步推进紧密型医联体和县域共同体的现代医院管理制度，使得医联体和县域共同体独立行驶公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，实现医联体和县域共同体内部的资源合理、有效流通。
3、建立科学、合理和有效的激励机制
首先对三级医院负责人进行严格的绩效考核，重点考核牵头单位资源下沉及基层单位诊疗能力提升的情况，遏制大医院“跑马圈地”现象，真正发挥医联体的作用，2019年1月30日，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号，对三级医院的考核指标，其中一条为：下转患者人次数(门急诊、住院)。
其次，将三级医院医务人员进修、转诊、带教、基层医疗机构出诊等工作纳入绩效考核、职称评定和升职评优中，按照社会主义“按劳分配”原则，让积极参与医联体的医务人员能够多劳多得，激发医务人员参与医联体工作的积极性；2017年2月份，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局四部委联合发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》人社部发〔2017〕10号，其中提到，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。
如2016年8月15日，北京市卫计委、人力社保局等部门联合印发《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度的重点任务》，下基层工作的大医院医生，由派出医院给予劳务补贴，补贴标准应不低于本院同期同等职级医生的待遇水平，基层医疗卫生机构可对下基层的大医院医务人员交通费和伙食费给予适当补助。基层医疗卫生机构对返聘的医务人员，实施购买服务，对返聘高级职称退休医生购买服务标准为每个工作日不低于200元，具体由各区财政部门会同卫生部门结合本地实际研究制定，所需经费列入各区财政年度预算。
最后，通过不同级别的医疗机构医疗服务价格差别、医保报销比例差别、优先就诊等方面引导就医人群分流，各地区具体措施如表所示。
表3-1 对越级首诊患者报销(惩罚)制度
时间
地区
文件
内容
2014年2月
甘肃
《甘肃省新农合部分住院病种分级诊疗工作指导意见(试行)》
初步确定了县级医疗机构100个分级诊疗病种和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50个分级诊疗病种，并规定符合分级诊疗病种诊断的新农合患者，原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，私自越级转诊患者，新农合资金原则上不予报销。
2014年7月25日
湖北
对于未经转诊越级就诊的患者，其住院费用新农合及新农合大病保险按就诊医院报销政策减半报销；对按照分级诊疗规定下转继续治疗的患者，其住院费用新农合及大病保险报销时，不再扣除转入医院相应级别的起付线。
2014年8月29日
黑龙江
《新农合实施分级诊疗制度工作细则(试行)》
将全面实施新农合分级诊疗管理，并推出“限治病种”制。届时，高血压等30种常见病需在乡(镇)级新农合定点医疗机构住院治疗，脑梗死等50种常见病需在县(市、区)级新农合定点医疗机构住院治疗，私自越级转诊的将不予以报销。
2014年9月15日
贵阳
凡是未经县级医疗机构或县、乡(镇)合作医疗办公室转诊私自到县外定点医疗机构就诊的，不予报销。
2014年11月8日
南充
《关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》
对未履行相关登记和转诊转院手续的患者，医保和新农合资金不予报销。
对医疗机构分级诊疗制度的执行情况给予经济干预：一是实行首诊和转诊责任制。首诊定点医疗卫生机构负责辖区内患者首诊治疗，书面告知患者分级诊疗政策，对要求转诊转院的患者签订《转诊政策告知书》。二是实行严厉的违规处罚制度。将医疗卫生机构执行转诊转院制度的情况纳入绩效考核，定点医疗机构不遵守程序、不履行告知转诊转院义务，致使患者不能按规定享受医保和新农合报销的应由基金支付的医疗费用，由所就医的医疗机构承担；定点医疗机构报送的即时结报相关资料无应有的转诊转院资料的，医保和新农合不予报销；对不严格执行转诊转院制度的医务人员，各定点医疗机构采取经济和行政相结合的方式进行处罚。
2015年10月10日
山西
《山西省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》
对越级首诊的患者，医疗机构医务人员有责任告知其分级诊疗流程、基本医保政策，同时尊重患者的自由择医权。
2016年12月6日
兰州
《兰州市推进分级诊疗制度建设实施方案》
县、市、省级医院对于未开具《转诊转院审批表》的参合患者要履行告知义务，劝其到基层医疗机构首诊，执意就诊的要签订《知情同意书》和《自费协议》，否则该患者产生的住院费用由接诊医院承担。
2016年12月7日
吉林
《吉林省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》
对能在基层医疗机构诊疗的病种，患者自行前往上级医院诊疗的，将报销比例降至20%。按辖区诊疗病种目录，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对包括医联体在内的上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的住院患者，实行取消当次基层住院起付线，在基层发生的医疗费用，医保和新农合在总额控制基础上，结算时予以适当倾斜的医保支付政策。
从上述部分地区的医保报销政策来看，对于越级首诊的患者，甘肃、黑龙江、贵阳、南充等地区惩罚力度较大，即不予报销，其他地区则采取减少报销比例的方式。
综上所述，医联体改革是实现分级诊疗制度的关键环节，本届政府改革目标为“供给侧改革”，只有在体制上理顺“事”，在薪酬上激励“人”，才能让医联体更有效的运行。由此可知，为推动医联体改革，未来改革方向可能会从三个方向：从政府主导(行政手段)、建立现代医院管理制度(市场手段)和建立激励机制(经济杠杆)等推动医联体的全面建设，具体逻辑如图3-2所示。
图3-2 未来医联体(医共体)改革方向
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