医联体系列研究报告之七：城市医联体典型案例研究
2019/11/15 17:09:04 中睿医药评论
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1、深圳罗湖模式
(1)落实政府主体责任，建立现代医院管理制度题
2015年6月，罗湖区委、区政府印发《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》，为改革提供了政策支持与方向指引。2015年8月，深圳罗湖集团医院实行供给侧改革，联合5家二级区属医疗机构和23家社康中心，成立一体化紧密型的医联体。医院去行政化，成立理事会、监事会，建立一个唯一法人的医院集团。罗湖集团医院内部成立6个管理中心(人力资源、财务、质量控制、信息、科教管理、综合管理)和6个资源中心(医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理、物流配送)，共享管理和资源。
此举优化资源配置，避免了重复建设，精简了人员，提高了效率，降低了集团运营成本。集团行政管理人员减少20%，检验试剂成本降低30%，医疗设备成本减少约1亿元。中医院还为此节省了1万平米医疗业务用房。
(2)改革医保：从“保疾病”转向“保健康”题
(1)利用医保支付和财政补贴改变医生行为
罗湖区建立医保费用总额管理制度，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励机制，促进医保从“保治病”向“保健康”转变。将医保资金打包给医院集团。这些资金会按平均年增长率增加。比如，2015年，罗湖区中心医院医保总额为1亿元，医保基金总额按10%增长，2016年应为1.1亿元。如果，2016年的实际医保支出只有0.9亿元，那么，结余的2000万元的医保经费由集团留用。为了抑制医生和医疗机构的短期行为，原则上医保总额基数三年调整一次。
财政补偿方面，采取以事定费、购买服务、专项补助的方式落实政府的财政投入。2016年11月，区财政局、区卫计局进一步明确医改方案为实行医联体内分级定价，以激励医院集团向基层分流普通门诊。在医保支付方式和财政补偿方式的双重引导下，医院集团主动做好预防保健和健康管理，由此形成签约参保人越健康、医院集团越受益的营运机制。
以2017年为例，政府按每门诊诊疗人次补贴医院30元，补贴社康中心40元，还对社康中心的家庭病床每日补贴84元，从而引导病人下沉社区。
由于上述两方面的改革，集团将重心放在基层，做实家庭医生签约服务，使基层医疗真正担当起健康“守门人”的角色。同时，免费实施“健康少年”计划与“独居老人家庭防跌倒”工程。将现有医疗资源与养老服务相结合，为老人提供生活照料、膳食供应、长期托老等服务，做实居家养老。具体内容如图1所示
图1 以患者利益最大化的“多赢”医联体
(2)以结果为导向的支付改革
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，罗湖医改不是大家想象的“打包付费”，而是“以服务及产出结果为导向的医保支付方式改革”。此外，罗湖医改中，还建立了财政、价格引导机制，促进首诊在社康。如社康中心每诊疗人次区财政补贴40元，对集团医院则每诊疗人次补贴20元；社康中心的医疗服务价格是三级医院的80%，形成医院向社康中心分流患者的激励约束机制。
罗湖医改建立新的医保支付方式是“总额包干，结余奖励”，即以上一年家庭医生签约居民医保支出总额为基数，加上深圳市年度人均医保上涨率，总额“打包”预付给罗湖医院集团，年终结算，盈亏都归医院集团。假设医院上一年管理100个高血压患者，5个发生脑出血，医疗支出100万元，今年如果把高血压患者的健康管理好，只发生3个脑出血，那么只需支出60万元，节省的40万元全归医院所有。但如果发生了10个脑出血， 就要有200万元医疗支出，这样医院就要自付100万。
“总额包干，结余奖励”的医保支付方式，不同于现在医疗机构与地方医保谈判的总额预付，也不是总额管理，其亮点在于：不限制患者选择医院，不参与集团外医院医保控费，居民在其他医院就医产生的医保费用，社保部门统计后从罗湖医院集团总额中支付。
(3)改革薪酬制度，调动医务人员积极性
罗湖区按照“两个允许”要求，大胆改革医联体内部薪酬分配机制，逐步实现基层医务人员收入不低于上级医院同年资医务人员收入水平的目标。2015年12月，为提高基层社康中心医疗服务质量，罗湖面向全国高薪聘请全科医师，普通全科医生年薪均为30万元以上，为改革提供了人力资源保障。后期，罗湖区出台《罗湖医院集团社康中心医疗专业技术人员享受在编人员同等待遇的暂行规定》，并印发《深圳市罗湖医院集团科技成果转化管理办法》和《深圳市罗湖医院集团科研奖励规定》，以淡化编制管理，调动医务人员工作积极性。
专科医生(专家)定期到社康中心坐诊制度，对到社康中心坐诊的专家补助标准为工作日300元/天，休息日500元/天.集团成立后，区人民医院、区中医院、区妇幼保健院在编职工收入增幅分别为23.92%、21.43%和26.43%，非在编职工收入增幅分别为23.98%、22.08%和20.71%，集团医院、社康中心医务人员平均收入分别增加21.0%和30.0%。
(3)强基层：让老百姓少生病、不生病
(1)增加社康中心人才供给
而做强社康中心，最重要的是人才。自2015年12月至今，罗湖医院集团先后三次开出重金面向全国招聘全科人才和公卫人才。以多种形式招聘和引进全科医生及各类人才，包括招聘全科医生，招聘规培生， 聘请国外全科医学专家，建立专科医生工作室，全科医学转岗培训，公共卫生医生驻点，培训居民健康促进员等。罗湖区每万人口全科医生数量将达到4.98人。
罗湖医院集团还按照4+X模式组建了328个家庭医生团队，依托家庭医生服务信息支撑平台，设计总结出5种工具、15个场景、37种签约形式，覆盖门诊、住院、体检、社康、保健办、社区及特定的公共场所等，精简了签约流程，提高了签约效率。
(2)提高社康中心硬件设施水平
罗湖区现有53家社康中心，其中罗湖医院集团27家，民办20家，市属公立医院6家。罗湖区政府加大财政投入，不断改善社康中心就医环境，通过转型、租赁、升级改造等方式，优化社康布局，设立9个规模在2000平方米以上的一类社康中心，每个一类社康中心平均管理6个二类社康中心，平均服务16万人口。社康中心配备了CT、眼底照相和胃镜等高端设备，同时不断扩充药品种类，目前社康中心的常用药品配置从原来的530种增加到1380种。
(3)逐步做强社康中心
通过给60岁以上老人免费接种流感和肺炎疫苗，减少和降低老年人呼吸系统发病率；通过为590户老人家庭免费安装防跌倒扶手，减少老人跌倒伤害风险，减少住院和手术。
社康中心还可提供居家养老、日间照料、短期托养、长期照料等整合式照护服务。为早期发现居民是否患有老年痴呆，社康中心开展认知障碍筛查1.28万例，确诊50例。
罗湖医联体优势在流感“大考”中经受住了考验， 流感高峰时76%的流感样病例在社康中心就诊，居民不再涌向大医院。
(4)提高社康中心运行效率
据了解，2017年，罗湖区及集团办社康中心诊疗量分别为403.6万、240.6万人次，分别同比增长27.9%、55.4%。集团社康中心诊疗量占集团总诊疗量的55%，同比增加2.3%。2017年，集团内上转18071人次、下转15125人次，同比增长62.3%、54.1%。
门诊次均费用2016年为296.28元，2017年为298.49元，仅增长2.21元，住院次均费用2016年为10939元，2017年为10517元，减少了422元，且低于医保结算标准。2017年，罗湖区人民医院医保住院患者自付比例为13.51%，医联体改革给当地居民减轻了疾病负担。
(4)创建“医养结合”模式
推动罗湖区人民医院完成深圳市卫生计生委统一部署的DRG试点工作；完善“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式改革，力争将社康门诊纳入打包范围；加强社康中心能力健康建设，新增4家一类社康中心。
加大全科医生人才引进和培养力度，新增全科医生100名，构建系统的全科医学培训体系，做实家庭医生签约服务，新增团队100个，总团队数量达到400以上，力争重点人群签约率达80%，新建家庭病床1000张以上；全面推进社康中心全科医师人事薪酬制度改革；加强集团各医院专科服务能力建设，同时与集团外机构专科联盟建设，提高集团专科辐射能力；深入推进医卫融合、医养融合和医教融合，为居民提供全生命周期的健康管理，着力打造健康罗湖；以人民健康为核心，从居民健康素养、预防控制重大疾病、医疗卫生资源配置、区域信息化程度、健康文明生活方式等方面入手，研究建立以“百姓更健康”作为主要指标的区域卫生健康评价体系。
2、江苏镇江模式
(1)基本情况
2009年11月，江苏康复医疗集团、江苏江滨医疗集团两大医联体正式成立，两大集团筹建基本原则是以三级甲等综合性医院为核心，专科医院、社区卫生服务机构为成员，以资产和技术为纽带。其中，康复集团是以资产为纽带、紧密型的医疗集团，江滨集团则是以技术为纽带、松散型医疗集团，两大集团的龙头分别是镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院。
两家医疗集团都在各自区域内形成了相对完整的医疗服务体系，并明确社区卫生服务机构由区级人民政府举办，由医疗集团管理。也就是说，出资人主体是区人民政府，管理主体医疗集团，从而实现了社区卫生服务机构的管办分开。
(2)成立紧密型医联体
康复集团目前成立了心血管、儿科、产科3个临床诊疗中心，以及临检、影像、病理3个临床诊断中心，这些中心分别以优势专科所在医院牵头，对各成员医院相关专科的业务运行、人力资源、设施设备进行跨医院的调配与整合。专家可跨院开设专家门诊，检验检查结果实现互认，住院病人也实现了跨院收治。
(3)实现规模优势
以病理中心为例，康复集团将镇江市第一人民医院、第二人民医院和第四人民医院病理科的人员和设备集中到一起，由中心统一管理 ，即统一安排人员业务发展方向，实施统一的绩效考核方案。集中管理以后，病理中心的诊断水平明显提高；
由于避免了重复建设，成本投入大大下降。同时，医务人员工作量增加，绩效收入提高，因此积极性也被调动起来。 当然 ，做到这一点，得益于医疗集团能够整体统筹人力资源调配，将各医院职工从“单位人”变为“集团人”。
康复集团成立了物资采购配送中心，充分利用团购竞价优势，对集团各医院的后勤物资、办公用品、医用耗材等进行统一招标采购及配送；成立 了集 团消毒供应 中心，对集团医院及社 区卫生服务机构可重复使用医疗器材和物件进行集中消毒供应；通过医院信息系统共建，对集团各医院信息化建设统一规划、统一投入、统一管理 、统一维护，实现了集团信息资源跨医院、跨社区、跨区域的互联互通、共享利用。
由此可见，紧密型医联体是未来医联体有效运作的重要形式之一，而松散型医联体或许是一种过渡和探索。
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