医联体系列研究报告之八：城市医联体典型案例研究
2019/11/20 17:50:03 中睿医药评论
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1、安徽天长模式
(1)基本情况题
安徽省天长市于2015年10月率先进行了县域医共体改革试点工作，通过顶层设计，改革医共体外部管理体制和内部综合治理机制，实现县域内医疗机构人、财、物的统一。
天长市目前有2家县级公立医院，14个乡镇卫生院，2个社区卫生服务中心，以及163 个村卫生室和6家民营医院。以市人民医院、中医院以及1家民营医院(天康医院)为牵头医院，联合乡镇卫生院、村卫生室分别组建了3个县域医共体。在医共体下，县级医院、乡镇卫生院和村卫生室由竞争关系变为“1+1+1”的合作关系。
(2)改革措施题
天长市县域共同体的改革模式可分为六个环节，一是建立统一组织，以市委市政府作为领导小组组长和副组长，实现县域内医疗资源的统一管理，从体制上解决“政出一门”；二是实行医管会领导下的院长负责制，同时，各医疗机构内实行管理权、经营权和分配权的独立，从机制上进行充分授权；三是实行总额预付制度，对医共体内实行成本激励，即降低成本即可获得更多奖励；四是让人尽其才，用编制激励人和约束人；五是物尽其用，让医共体内部成员可以共享检验检查仪器设备；六是医共体内部分工明确，共同实现医疗改革目标，具体内容如图1所示。
图1 天长模式的改革内容
(3)改革效果题
天长市医共体改革成效如表1所示.
表1 天长市医共体改革成效数据
项目
成效
县域内就诊率
2015年91.5% ，2016 年92.24%，2017 年 1—6 月达 93.17%
住院费/次
2017 年1-6月天长市住院次均费用为4 984.75元，比2016年下降了0.96%
门诊费/次
2016 年为 148.65元，2017年1-6月下降为144.95元
医务人员人均收入
由2012年7.1 万元、5.8 万元增加到2016年12.6万元、11万元
由表1可知，在一些关键指标上，均取得较好的改革效果，如2017年已经实现县域内就诊率为93.17%，超过了90%的医改目标；同时，住院费/次和门诊费/次均得到控制(微弱下降)；医护人员工资也实现翻番，极大地调动了医共体内部人员的积极性。
(4)总结题
取得改革成效因素有四点，一是“自上而下”的改革模式，市委市政府高度重视；二是体制和机制的改革，建立财政补偿机制、政事分开机制、考核管理机制以及医保惠民机制；三是实现“放管服”改革，医管会成为医共体的管理组织，其他原有的行政部门不再干预医疗机构，同时，医疗机构享有较大的管理权；四是渐进式改革，为医疗机构留足改革时间，“摸着石头过河”，减少了改革过程中的阻力。
虽然改革过程中取得了一定的成绩，但也存在一定的不足，不足之处有两点：一是民营医联体政策推动不足，未能做到与公立医疗机构公平、公正、公开的竞争，严重削弱了民营医疗机构的未来发展动力。二是县级医院对乡镇卫生院的“帮扶机制”未能激发现有医疗资源的主观能动性和生产积极性。
2、绍兴柯桥区模式
(1)改革内容题
绍兴市柯桥区中医医院与夏履镇卫生院、柯岩街道社区卫生服务中心、湖塘街道社区卫生服务中心组成医共体。成立医共体管理委员会，柯桥区政府成立由区长任主任、分管副区长任副主任的医共体管理委员会。其主要职责：实施对医共体建设的统一领导和管理；研究决定涉及医共体建设、运行的重大政策措施；协调解决医共体建设中遇到的困难和问题；加强对医共体运管理实务行的监督管理，审定医共体考核结果。医共体管理委员会下设办公室，由区卫生健康局局长兼任办公室主任，承担医共体管理委员会的日常工作。
设立医共体理事会。设立由牵头医院院长为理事长、牵头医院相关分管领导和成员单位院长(主任)为副理事长、牵头医院相关科室主任和成员单位相关分管领导为理事的医共体理事会。医共体实行理事会领导下的牵头医院负责制，贯彻区医共体管理委员会的决定、部署和要求，负责医共体发展规划、建设运营、资产财务、收入分配、人力资源等管理工作。
设立人力资源、医疗和公共卫生服务、医保财务、后勤保障等4个管理中心，各中心设在医共体牵头医院，负责人原则上由牵头医院的分管院长兼任，实现医共体工作的统一管理。
建立区域卫生信息大平台，提升智慧医疗水平。由区卫生健康局构建区域医疗卫生信息大平台，实现全区诊疗信息互联互通和医共体间电子健康档案、电子病历的连续记录与数据共享，通过信息化手段开展网上预约诊疗、双向转诊、家庭医生签约、健康管理等服务，实时掌握医共体内门诊挂号、入院出院、床位使用、手术检查安排等情况，对医疗行为实行全程监管。具体内容如图2所示。
图2 柯桥区医共体组织架构及其功能
(2)改革成效题
一是增加编制，实现医生资源流动
绍兴市的3个医共体共增加编制1661个。岗位资源集中调控、集中管理、统筹安排，人员调资、考核、晋升也由总院统一负责。医共体出台人员统一管理激励政策，开展人员的纵向和横向交流，2018年共有89名执业范围为全科、妇产科、骨科、影像诊断、公共卫生的人员受聘到总院工作，有120名中级职称以上总院医务人员受聘到分院工作。
二是统一资源配置
2018年，区域影像会诊中心共会诊121372人次，心电会诊14018人次，均为2017年的3倍以上；临床检验中心接收标本345590份，比2017年增长30.7%；消毒供应中心消毒45638份，比2017年增长43.6%。2018年共培训全科医生1200余人次、社区护士863人次。
三是实施供给侧改革，提高优质医疗资源的服务能力
截止到2018年，472名专家进入“柯桥区知名医学专家库”，建立名医工作室25个，其中院士工作站4个；2018年全区引进高层次人才7名，招录硕士及以上学历人员33名，4个学科列入“浙江省第六批医学龙头学科”。区财政每年投入900万元专项用于“名医名院名科”建设。2018年，上级专家在我区开展诊疗服务1 837人次，服务群众3.5万余人次。
2018年，设置村级医疗机构30所，定向培养村医50名，有59名定向培养的临床医学大专生和7名本科生进入村级医疗机构工作；村级医疗机构诊疗人次比2017年增长33%。
组建疾病控制、卫生监督、妇幼保健三大公共卫生指导团队，依托医共体总院成立心血管病、糖尿病、肿瘤、老年病等慢性病防治机构，负责公共卫生业务指导和工作考核，考核结果与各单位年度目标责任制考核和财政补助挂钩。同时，成立肺癌、胃肠道癌、前列腺癌、乳腺癌、宫颈癌等5个早期癌症筛查中心，开展肿瘤早防早治工作。
四是增加政府投入
区财政共投入3000万元为分院添置大型医疗设备，目前有6所分院配置了CT等设备。5所较大规模的分院业务得到快速发展，基本达到二级乙等综合性医院服务水平。采取“区建镇管村办”模式，按照“一村一室”要求，规划设置村级医疗机构288所，区、镇两级财政对每个村级医疗机构共给予4.8万元补助经费，鼓励具有执业资格的医生利用休息日到村级医疗机构多点执业，单独予以经费补助。区财政投入资金100万元，成立“村级医疗风险金”，建立以来已赔付6.5万元，有效化解了村级医疗机构执业风险。
以1名区级专家、1名全科医生、1名护理人员或公共卫生人员组建“1+1+X”模式的家庭医生签约服务团队286个，投资1 600万元建设以“健康小屋”为主要内容的公共卫生服务精品社区80个，全面建立家庭医生签约服务团队+健康小屋的管理模式，初步形成主动检测、健康评估、自我管理的健康管理氛围。
五是完善激励机制
出台激励政策，鼓励签约服务，为重点签约服务对象提供服务，给予签约医生120元/人/年的补助。2018年，家庭医生签约率达44.86%，重点人群覆盖率达80.62%，比上年分别提高12.8%和9.0%。2018年，基层医务人员绩效工资较上年增长约1.2万元。
六是建立绩效考核机制
绍兴市中心医院医共体实施岗位绩效工资制度，制定了分院和科室绩效考核细则。总院科室考核细则设定了费用控制、质量改进、学科发展、医疗安全、满意度等10类共计132项指标，分院考核细则设定了素质提升、合理就医、质量提升、满意度等7类共计23项量化指标。考核细则破除了原有以收支结余为核心的模式。
综上所述，建立紧密型县域共同体，同时加强制度建设才能有效提高县域共同体的运行效率，才能最终实现我国分级诊疗制度目标。
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