复工后脑袋昏昏沉沉，不是阳虚，竟然是湿？！
2023/1/28 11:37:36 中医出版
赵先生最近很困苦，因为他觉得自己每天都昏昏沉沉，一点力气都没有， 记忆力还严重减退，领导交代的事经常想不起来。于是乎，花了一千多块钱去医院做了个全面体检，看到一切都很正常的体检结果，一般人都会很开心才对，可是赵先生更加郁闷了，难道自己得了现有仪器检查不出来的啥重病 吗？尽管各个科室的医生们都告诉他没问题，可是他自己还是很纠结，于是在朋友的介绍下来到了中医门诊。
案例回放
赵某，男，36 岁。2016年3月10日初诊。主诉头脑昏沉嗜睡，周身乏力，自觉记忆力减退3个月余。刻下：头目昏沉、乏力嗜睡、记忆力减退。腰膝酸软无力，下肢为重。大便时不成形，日二行，小便微黄。脉沉细，舌淡胖、有齿痕，苔中后部厚腻偏黄。
学生处方
方一
由舌象可知，此为阳气亏虚，痰湿蕴结中下二焦；舌苔偏黄，小便微黄， 提示此为湿邪阻滞，气化不利，蕴而生热；腰膝酸软乃是肾虚之征；大便不成形，推测其是脾肾阳虚，先后天不能互资，温煦失司；头目昏沉，乏力嗜睡，记忆力减退，一是痰湿阻滞，清阳不升，气血乏源，滋养不足，二是肾 主骨生髓，今肾精亏虚，髓海失充。主以温补肾精、祛痰化湿为主。
拟方：生地黄12g，山药20g，山茱萸12g，茯苓10g，肉桂3g，制附子6g(先煎)，法半夏10g，竹茹10g，枳壳 10g，菟丝子10g，续断10g，桑寄生10g，菖蒲12g，生苡仁20g。7剂，水煎服。
方二
脾为后天之本，脾虚无力，湿邪内停，则无法鼓动气血精微上荣头目， 头目失养，湿蒙清窍，故有头目昏沉、乏力嗜睡之状。肾为先天之本，肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，则生髓不及，故记忆力减退。此外，腰为肾府，肾阳虚衰，经脉失养，则腰膝酸软无力。参其舌脉，知患者脾肾阳虚症 状明显，故方以金匮肾气丸合参苓白术散加减，融张介宾之“善补阳者，必于阴中求阳”思想于其中，治疗以温补脾肾、填精益髓、健脾化湿为主，因尚有化热之象，故兼以清虚热。
拟方：枸杞子10g，熟地黄30g，巴戟天10g，仙灵脾 10g，肉苁蓉12g，菟丝子10g，怀山药20g，山萸肉6g，女贞子6g，苍白术各6g，茯苓6g，黄柏6g，制附子6g，肉桂3g。7剂，水煎服。
方三
嗜睡，脉沉细，少阴之为病，脉细者，阳不足而阴有余也。阳主开故寤， 阴主阖故寐。寤则从阳，寐则从阴，故知邪入少阴。小便不白，则下焦虚寒 不甚，观其舌，乃知有湿热为患，脾主四肢、肌肉，为后天之本，中轴不运， 四肢无力，百骸俱废。
拟方：熟地黄25g，附子9g，干姜6g，白术9g，党参 9g，砂仁6g，茯苓12g，炙甘草6g。5剂，日一剂，水煎服。
方四
舌苔、小便偏黄提示湿热内盛，湿邪伤脾，脾气虚弱而舌淡胖有齿痕、 乏力、大便不成形，脾虚及肾致腰膝酸软无力，另外结合《内经》中“清湿则伤下”“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”，湿邪也可导 致腰膝酸软无力、下肢为重。湿邪、脾肾虚弱均可致头目昏沉、记忆力减退：一者，湿邪重浊黏滞，阻滞气机，清阳不升；二者，脾为气血生化之源，气 血不足，头目清窍失养；三者，肾主骨生髓，脑为髓之海，肾虚而髓海空虚， 记忆力减退。故辨证为湿热内盛、脾肾亏虚，宜清热祛湿、补肾健脾。
拟方：茯苓15g，薏苡仁20g，赤小豆10g，黄柏10g，黄连10g，熟地黄10g，附子6g，山药12g，山茱萸10g，牛膝10g，桑寄生10g，炙甘草6g。7剂，日一剂，水煎服。
处方还原
一诊处方：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，生苡仁 20g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓20g，白术10g，芡实 10g，白扁豆10g，木香6g，升麻6g，葛根15g，车前子 10g。首开7剂，每剂早晚分服，水煎内服。
二诊：药后周身轻松，下肢乏力感、嗜睡感明显好转，舌象明显好转， 大便日行一次，尚不成形，小便好转。唯胃中食后有烧灼感，口苦。
处方：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，生苡仁20g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓20g，白术10g，芡实10g，白扁豆10g，升麻6g，葛根15g，车前子 10g，木香6g，黄连 5g，蒲公英10g。再开7剂。
三诊：服药后，胃脘烧灼感、口苦即消失，下肢乏力感、肢节酸痛感继 续好转。大便日行一次，舌淡偏黄腻。原方续服，随访基本恢复正常。
小插曲
患者看到药里有黄连，惊呼：“啊，你怎么给我开黄连啊？”谁想再次复诊时，患者满面笑容：“咦，加了黄连，也没觉得有多苦，而且用了黄连之后，我的口苦就好啦!继续用吧!”呵呵，真所谓“良药苦口利于病啊”!
郜老师点按
该患者本以为自己得了严重疾病，欲用补益之剂。然四诊合参后，发现该患者属于典型的湿邪为患。
《素问·生气通天论》谓：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。因于暑，汗烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。因 于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。因 于气为肿，四维相代，阳气乃竭。” 其中，对于湿邪为患的这一段论述，历代医家注释有不同。
王冰注解：“表热为病当汗泄之，反湿其首，若湿物裹之，望除其热，热气不释，兼湿内攻，大筋受热则缩而短，小筋得湿则引而长，缩短故拘挛而不伸，引长故痿弱而无力。攘，除也。软，缩也。弛，引也。”
马莳注解：“因于湿气之所感者，凡人之有湿，有内湿，有外湿，外湿足 先受之，内湿者，多饮酒浆潼酪所致也，其血气熏蒸，上行如雾，首如有所 包裹，而昏且重矣。唯湿蒸为热，而不能除却，大筋受湿侵热蒸，则软而短，小筋受湿侵热蒸，则懈弛而长，软短故手足拘挛而不伸，弛长故手足痿弱而 无力矣。” 又有张志聪注解：“伤于湿者，下先受之。阴病者，下行极而上，阴湿 之邪，上干阳气而冒明，故首如裹也。湿伤阳气，则因阳而化热矣。阳气者， 柔则养筋，阳气伤而不能荣养于筋，故大筋软短，小筋弛长，盖大筋连于骨 节之内，故郁热而软短，小筋络于骨肉之外，故因湿而弛长，短则缩急而为 拘挛，长则放纵而为痿弃。”
本案患者，湿邪阻遏清阳，阳气不能上达头目，所以头目昏沉、记忆力减 退；湿邪阻滞经脉，所以周身乏力困重；湿邪下注，所以又有大便不成形。
湿邪化热，故见小便微黄，而且舌苔中后部厚腻偏黄。至于脉沉细，则是由于湿 邪困重黏腻所致，气血不能正常运行，因此出现沉细无力之象。
这类患者，湿邪去除，气血流通，脉象自会慢慢恢复正常，所以不可见到沉细就妄用补益之品。
这一点是在临证中应该注意的。处方中从湿论治，四妙加健脾化湿之品， 同时升麻、葛根、车前子共奏升清降浊之功，俾清者升、浊者降而诸症得缓。
本文节选自《读案知医——在鲜活的案例中理解中医》。
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内容提要
本书为安徽中医药大学郜峦教授对自己临床精选医案的梳理与总结。中医是一门实践性极强的学科，其辨证诊病之思路，处方用药之法门，均是需要在理论基础上不断实践方得以总结提高的。郜峦教授总结分析自己临床中数十则典型医案，涵盖了中医内科常见病、多发病，以及一些具有中医治疗特色的疑难病例，以师生问对讨论的形式，结合中医经典文献，将中医临床思维跃然展示于读者眼前。本书内容充实，语言文字活泼，理论通俗易懂，适合中医药院校师生阅读参考，也可作为中医药爱好者研习中医药知识的实用读本。
要想学好中医无非下两样功夫：勤读书、多临证。而读书与临证中更重要的则是认真思考与灵活变通，从本书中不难发现郜峦教授以及她的学生们对于中医理论的执着研究，对于传播中医理论与方法的热情。书中有效验简便的药对，有灵活加减的经典方药，也有肘后救急的生活案例，更有对于中医思维灵活、深入的思考，处处体现着中医青年们的朝气和蓬勃热情。希望这本书能带给大家不一样的感悟，不一样的乐趣!
END
中医出版
好书从不会埋没
版权声明本文节选自自《读案知医——在鲜活的案例中理解中医》，郜峦著。由中医出版编辑发送，转载时请注明出处。小编微信号：congcong-0423，欢迎投稿唠嗑。
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