七年不孕，当先治痛经
2023/1/31 14:35:55 中医出版
初诊：2007年12月11日。
张某，30岁。因继发不孕7年就诊。
平时月经周期35~45天，经量中等，7天净，经期第1、2天小腹连及腰部剧烈疼痛，口唇发青；伴恶心，腹泻。经前10天起，两侧乳房胀痛，步行时胀痛尤重，平素右侧腰部酸痛，带下量多如涕，外阴瘙痒，二便正常。末次月经10月31日来潮，尿妊娠试验阴性。昨晚小腹隐痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
生育史：1-0-0-1。
妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度柱状上皮外移，子宫前位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。
学生诊断：痛经(肾虚肝郁型)。
治法：补肾祛瘀，疏肝理气。
方药：狗脊15g，鹿角片10g，淫羊藿15g，续断10g，郁金10g，刺蒺藜15g，预知子15g，路路通15g，川楝子10g，延胡索10g，蒲黄10g，五灵脂10g，益母草15g，小茴香5g，7剂。
老师诊断：痛经(肝郁气滞型)。
治法：疏肝理气。
方药：月季花15g，香附10g，路路通10g，郁金10g，刺蒺藜10g，乌药9g，5剂。
二诊：2007年12月17日。月经12月12日来潮，经量正常，无痛经。
【释疑解惑】
1.学生问难：患者经前乳房胀痛，平素有腰酸之症。考虑为肾虚肝郁之型，肝气郁滞，气滞血瘀，故治疗予以补肾祛瘀、疏肝理气之品，且补肾祛瘀对治疗不孕症也有作用。为何老师的治疗会与我不同？
老师解答：患者虽以“不孕症”就诊，但停经已达40多天，并非妊娠；素有剧烈痛经病史，昨天已经出现小腹隐痛的来经预兆，大有“山雨欲来风满楼”之势。七年不孕岂能一蹴而就，一月一次的剧烈痛经则属当务之急，必须首先解决。燃眉之急时不能画眉施黛，故中医有“急者治其标”之说，月经在即，首先要治疗她的痛经。
2.学生问难：通常痛经的治疗，往往是采用活血行气的方法，因为气血流通，痛经便可以缓解。为何老师的方中只有气分药物，而缺少血分药物？
老师解答：活血行气固然是治疗痛经的重要方法，但不是固定的方法。中医最讲究“圆机活法”。所谓的圆机，就是圆满地理解病机；所谓的活法，就是采用灵活的治疗方法。舍此，便成不了大医。
患者月经后期，经前两乳胀痛，步履时加剧，经前肝气郁结的征象已昭然若揭，而经期小腹连及腰部剧烈疼痛、口唇发青，伴恶心、腹泻，同样可以用气机闭塞、胞脉阻滞、木盛侮土来解释。我们常说，气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，但血滞并非等于血瘀。如果患者已经存在血瘀，就会出现经来夹块、块下腹痛缓减的典型症状。患者并没有上述症状，可以排除存在血瘀。患者并没有出现小腹胀满难以平息的程度，所以气机阻滞尚未过甚，故我的方中仅仅使用月季花、香附、路路通、郁金、刺蒺藜、乌药六味非常普通的疏理肝气药物，而没有选用大腹皮、枳实、青皮、槟榔之类破气的药物。虽则如此，但因方中的月季花、郁金还兼入血分，故可以活血理血，只是这两味药不同于桃仁、红花、蒲黄、五灵脂破血之类的药物。总体来说，此方以轻疏气机为主，连同治疗痛经“贴贴有份”的益母草也弃之未用。如果气病而使用血分的药物治疗，如桃仁、红花、蒲黄、五灵脂，便是伐无辜，便有“城门失火，殃及池鱼”之憾。
3.学生问难：请老师对我的处方作一评论。
老师解答：你的处方存在不足之处，可以归纳为如下几点。
其一是将一时无法取效的不孕症与马上发生急需解决的痛经一起治疗，犯了临床上未分轻重缓急的错误；其二是对痛经病机的分析有误差，认为痛经的治疗必定是活血行气。正因为如此，你使用了补肾的狗脊、鹿角片、淫羊藿、续断，活血的延胡索、蒲黄、五灵脂。补肾药物的使用可能会削弱痛经的治疗效果，而活血药物的使用可能会产生药过病所的弊端，导致经量过多。因此，需要做出调整，方能更加适合疾病。我们提倡用药需要中病。所谓的中病，首先是切中病机，其次是不能太过或不及，太过或不及均是我们临床医生所不愿意见到的。
本文节选自《中医临床师徒对话录——马大正妇科传薪》。
……以下是广告时间……
给大家推荐《中医临床师徒对话录——马大正妇科传薪》，点击阅读原文可直接购买
(扫码或点阅读原文购书)
内容提要
中医妇科水血学说，滥觞于汉代张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中的“病有血分、水分，何也……经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下”和《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中的“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也”。
中医妇科水血学说，基于漫长的理论研究与长期的临床实践，于2017年在《中华中医杂志》第2期发表了1.1万字的“中医妇科水血学说及其发挥”论文，初步奠定了这门崭新学说的框架，再经过5年的努力，七易其稿，终于完成这部20多万字的《中医妇科水血学说》。
中医妇科的水血学说只是从妇科层面切入，解开人体生理、病理的一个奥秘，并运用于临床实践。其实，这门学说适用于中医的任何一科，因为，人体对水血的依赖，以及水、血在人体内代谢过程中出现的病理是一致的，治疗的法则也是相通的。如果我们将这门学说推广、运用，将给传统的中医学带来改观，造福于人类。
作者简介
马大正，中医妇科主任医师，专业技术二级岗位，上海中医药大学硕士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴专家，获原卫生部、人事部、国家中医药管理局第三、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师称号，浙江省国医名师，中华中医药学会第二批全国中医妇科名师，浙江省中医药学会优秀科技工作者。担任中华中医药学会科学技术奖评审专家、中国国际科技促进会科技项目专家评议委员、国家中医药管理局“十一五”重点专科学术带头人和不孕不育协作组专家，曾任中华中医药学会妇科分会常务委员、浙江省中医药学会妇科分会副主任委员，温州市中医学会妇科分会主任委员，是我国医读文化的首倡者。国家中医药管理局批准成立马大正全国名老中医药专家传承工作室。
END
中医出版
好书从不会埋没
版权声明本文摘自《中医临床师徒对话录——马大正妇科传薪》，作者：马大正。由中医出版编辑发送，转载时请注明出处。小编微信号：congcong-0423，欢迎投稿唠嗑。
● “水血学说”话痛经
● 月经先期，试试这个方子
点阅读原文，一键下单
源网页 http://weixin.100md.com
返回 中医出版 返回首页 返回百拇医药