透视发汗过多的两条变证
2023/2/1 15:57:54 中医出版

    

     发汗是古时常用的退热方法，包括药物发汗、烧针发汗等。由于体质的强弱差异、疾病的轻重不同，加之发汗在程度上不容易把握，因此，在《伤寒论》里，发汗过度的情况屡见不鲜。

     良将用兵，不仅善于进攻，更善于断后，全身而退、完美撤出是良将必备的素质。良医亦然。观《伤寒论》可知，对于一些发汗导致的异常变证，或者说发汗的不良反应，古人都做了有效的补救。

     先看桂枝甘草汤的条文：

     发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。(64)未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。(75)

     第一条就是发汗过度引起心下悸，并使用桂枝甘草汤进行补救。第二条还出现两侧耳聋，在《皇汉医学》中也列为桂枝甘草汤的主治。

     先讨论第一条。发汗过多造成体液在短期内大量丢失，导致血容量相对不足，左心室的充盈可能会下降，从而引起心脏每分钟搏出量也减少。

     我们都熟悉下列这个公式：心脏输出量=每分钟搏出量 ×心率。为了维持心脏总的输出量保持稳定，在每分钟搏出量减少的情况下，人体通过神经调节来提高心率，从而出现心跳明显加速，患者表现为“心下悸”。

     此刻的心跳加快是体液不足时的代偿表现。我们知道，古人发汗通常使用麻黄剂，比如麻黄汤及大青龙汤。

     麻黄促进代谢以增加产热，从而促进发汗。但麻黄含有麻黄，能够兴奋肾上腺素能受体，对心脏有正性肌力与正性频率作用。

     换言之，麻黄增加心肌收缩力及加快心跳次数。当心跳次数增加时，患者自然会感到明显心悸；当心肌收缩力明显增强时，患者也会出现剧烈心悸，通常会有一种心脏要从胸膛内跳出来的 觉。

     因此，这种情况下患者会被迫用双手按压胸部以图制止，这一动作完全是出自人体的本能。可知，麻黄是引发剧烈心悸的重要因素，尤其在大剂量使用的情况下，比如大青龙汤用六两麻黄。

     “心下”位于上腹部，此处腹肌薄弱，因此腹主动脉跳动容易被感知与发现。“心下悸”是腹主动脉的剧烈搏动，应该是心脏剧烈搏动波及的结果。当然，麻黄也能兴奋血管运动中枢，“心下悸”是否也有麻黄参与的可能？这也是值得讨论的。

     从上述的分析可以知道，第一条描述的是心脏及大动脉的异常兴奋、剧烈跳动，其中涉及血容量不足时的代偿机制，以及麻黄的心血管系统兴奋作用。

     然而，血容量不足可以随着增加饮食来纠正，麻黄的不良反应可以随着停药后药力被逐渐代谢而消失。

     如果是长时间的心悸及大动脉搏动亢进，那么，需要考虑交感神经兴奋性亢进。此刻，交感神经功能处于高度敏感状态，短期内不能恢复正常。

     桂枝甘草汤仅用桂枝与甘草两味药。甘草有类肾上腺皮质激素样作用，可以引起水钠潴留。通俗地说，甘草属于“保水剂”。

     很显然，这一作用对发汗过多导致的血容量不足有治疗意义。有人认为《伤寒论》中的桂枝就是今天的肉桂。剧烈心跳及心动过速会导致心肌耗氧量增加，肉桂能够改善心肌血液供应，对于恢复心脏功能无疑是有帮助的。

     同时，肉桂含有桂皮醛等成分，对于中枢神经系统有镇静作用。当交感神经处于高度兴奋状态时，镇静中枢可能会降低其兴奋性。也就是说，肉桂的镇静作用在桂枝甘草汤整体功用中具有不可忽视的影响。那么，为什么不选用其他药物来镇静呢？或许，肉桂改善心肌供血的作用是其他镇静剂所不及的。

     第二条描述了发汗过多导致双侧耳聋，这又该如何解读呢？我们先来复习一下听觉的形成过程：外界声波→外耳道→鼓膜振动→听小骨→内耳(耳蜗内)纤毛细胞→形成神经冲动→听神经上传→最终到达听觉中枢(大脑皮层颞叶)。

     患者耳聋，说明上述某一环节出现障碍。那么，最有可能出问题的是哪一个环节呢？我们知道，在脱水时，可能会导致听神经功能障碍，从而出现耳聋。

     但是，如果是听神经功能障碍，那么，其他脑神经会不会也同时出现功能障碍？应该也会!比如嗅神经。患者应该同时出现嗅觉障碍。条文没有说明，可以默认不存在。也就是说，脱水导致听神经功能障碍的可能性不大。

     大量发汗→脱水→血液黏稠度↑→促进血栓形成→内耳血管血栓形成→听觉形成障碍，这种情况属于耳中风，也会出现耳聋。

     但是，双侧同时出现耳中风应该属于小概率事件，其发生的可能性不大。我们不妨把眼光盯在纤毛细胞上。纤毛细胞位于内耳，又叫听觉感受器。大量出汗→血容量不足→纤毛细胞脱水→神经冲动形成障碍→出现耳聋，这一推测倒是符合实际的。

     另外，内耳淋巴液丢失也是一个因素。脱水→组织液被吸收入血→内耳淋巴液被过度吸收而减少。内耳淋巴液参与听觉形成。基于这种认识，双侧耳聋首先考虑听觉细胞脱水，其次不排除内耳淋巴液减少，二者都是可逆的。

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     内容提要

     解读视角新颖，素材详实，逻辑严谨，别开生面。

     本书选择了《伤寒论》《金匮要略》100多个条文进行解读。整个解读过程采用传统中医之外的视角，主要从现代医学角度来深入分析，其他方面也有结合古代文化角度探讨的尝试。解读视角新颖，素材详实，逻辑严谨，是研究经方条文不错的参考资料。适合广大经方爱好者、经方医生以及经方领域的研究者阅读。

     作者简介

     杨大华，男，1971年出生。长期在基层工作，热爱经方，师从著名的经方家黄煌先生。曾出版《皇汉医学选评》《十年一觉经方梦》《汉方治验选读》等书籍。近年来，作者热衷于经方的理论研究，大胆提出个人的观点，形成了个人的视角与研究风格。

     END

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     版权声明本文节选自自《换个视角看经方》，杨大华 著。由中医出版编辑发送，转载时请注明出处。小编微信号：congcong-0423，欢迎投稿唠嗑。

    

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