附子的用药反应，必须谨记于心
2023/2/12 12:08:11 中医出版
导语：本文摘自《经典火神派临床心悟》，作者张存悌专注研究火神派10 多年，先后著有《中医火神派探讨》《火神派示范案例点评》《火神——郑钦安》等书，本书就是在此基础上，进一步深入探讨，不断充实、深化的新成果，展示了作者近年的研究心得。本文就摘取第二章“擅用附子，独树一帜”，将附子的用药反应介绍余下。
姜附辛热，常有患者担心，大剂服用会不会“烧干锅”？
郑钦安即曾遇此问题：“问曰：俗云服姜附烧干肾水，果有是说乎？
答曰：子不观仲景之用姜附，所以回阳也，阳回则津液自生，何以不烧干肾水而反生津液，生死人而肉白骨乎？此其中大有关键，昧者不明阴阳底蕴，畏姜附视若砒霜，不敢轻用，病家亦不轻服，相沿成风，牢不可破。犹其不知姜附乃少阴主药，仲景用之以扶少火而生气者也。”(《伤寒恒论·问答》)
对于阴证而言， “阳回则津液自生”，岂有“烧干肾水”之害，试看例证。
崩漏案
癸亥腊月廿四日，为许师母诊视，脉沉涩而迟， 素有崩漏之证。
告之曰：“此气血两亏，大虚寒之证也。只宜温补，俾得春生之象，则气暖阳回，乃能嘘血归经，此证所以当 用温补也。”
方用附子、黑姜各四分，白术一钱，黄芪、人参各二钱，当归一钱五分，山萸、枸杞各一钱，炙甘草三分，陈皮五分。私拟其必畏附子不肯信用。次年正月初二日，一见称谢不已。云岁内照方服二剂，久远之崩漏立止。因卒岁匆冗，未再服，昨又微下。复诊之，脉稍有神，照前方将附子、黑姜各加至六分，芪、术俱加重，外加枣仁一钱，制香附五分，阿胶八分。
服药半月而宿疾痊愈，饮食倍增，精神倍旺。素常唇舌干燥，服 姜、附后唇舌俱润，件件胜前。(吴天士治案)
张按：本例崩漏服药姜附半月，宿疾痊愈，且患者“素常唇舌干燥，服姜、附后唇舌俱润，件件胜前”。所谓“阳回则津液自生”，唇舌由干燥而变为湿润，此案可证，担心者应释怀矣。
附子毕竟药性峻猛，古人有“桂枝下咽，阳盛则毙”之训，服用辛热药物确实可能引起一些不适甚至剧烈反应，颇似“变证蜂起”，《友渔斋医话》曾谓：“凉药误人，人不易觉；热药误人， 一服便见。”
使得患者惊惧，医家疑惑，乃至中断用药，迷失正确治疗方向。郑钦安认为，凡服药后常有“变动”，要知道这些变动有的是“药与病相攻者，病与药相拒者”，均属于正常药物反应。
他对热药反应有着丰富经验和深刻体会，这也是其擅用姜附的重要体现。
他说：“初服辛温，有胸中烦躁者，有昏死一二时者，有鼻血出者，有满口起疱者，有喉干喉痛、目赤者，此是阳药运行，阴邪化去，从上窍而出也。以不思冷水吃为准，即吃一二口冷水， 皆无妨。服辛温四五剂，或七八剂，忽咳嗽痰多，日夜不辍，此是肺胃之阴邪，从上出也，切不可清润。服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从七窍而出也，以饮食渐加为准。服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛泄泻，此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也。但人必困倦数日，饮食懒餐，三五日自已。其中尚有辛温回阳，而周身反见大痛大热者，阴陷于内，得阳运而外解也，半日即愈。”(《医法圆通》“服药须知”)
此外，郑氏还总结了其他一些服用热药之反应，如发热身疼、小便痛甚、口中异常 气味等，显示的似乎都是热象，初用者难免疑惧。
而郑氏均认定为“阳药运行，阴邪化去”的正常反应，是药效，不是药误，继续用药，“按既定方针办”。
要知道，未服药前机体无力抗邪，故无反应。服用辛温药后，阳气振奋，兴起抗邪，正邪交争，尖锐对立，故有看似异常，实则正常的剧烈反应，切不可为这些反应迷惑而中断治疗，或改投清凉，误入歧途。初用附子者，必须要过这一关，这个问题不解决，你就不会用附子。坚持既定方案，“切不可清润”。
吴佩衡、范中林等辈，皆对服用大剂姜附的反应积累了丰富经验，使得他们临证之际进退自如，胸有成竹。由于胸中烦躁、鼻出血、满口起疱等症状似乎火热之象，容 易令人疑惧。
当此之时，郑氏提出三条辨识标准：①“以不思冷水吃为准，即吃一二口冷水，皆无妨”，提示津液未伤，并非误用或过用阳药所伤，这就设下了一条确认药效而非药误的底线。
②“以饮食渐加为准”，提示脾胃健和，自是佳兆，毋庸自扰。③这些“异常反应”，可自行消退，一般都能“半日即愈”或 “三五日自已”等，无须过虑。这是由于正胜邪却，这些“变证” 自行消退。
这3条标准，把握了“阳药运行，阴邪化去”的病理变化，具有很高的指导价值，可让医家守定真情，坚持既定方案。
吴佩衡先生经验：服用四逆辈，阳回阴邪溃退，每多呕吐痰涎，或大便泄泻，此系病除之兆，勿要惊疑，务使呕尽为上，或见脘腹增痛，或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，确为临床心得。
本人体会，服用姜附等温药，最常见反应乃是大便增多，尿多，腹中响即肠鸣，矢气多，通俗些说，即“屎、尿、响、屁”4 种反应，此系“阳药运行，阴邪化去”的排病反应，不必紧张，其疗效比没有反应要好。
当然，在已经出现异常反应的情况下，继续使用辛热药物， 确实存在风险，应当慎重。
本书特点
1. 专注学术重点及其特色。主要讲火神派四大纲领及处方三大特色等，突出经典火神派学术特色，如果研究郑钦安、火神派，连这几点都没弄明白，很难称得上是读懂了火神派，更别奢谈传承了。
2. 突出临床应用。本书主要着眼于临床实用，泛泛之论不再涉及，突出经典火神派的方药套路，为此每个观点都附有病案(以■号标注)，以案证理，有助于加强理解，包括作者许多验案和临床心得。这也是本书取名《经典火神派临床心悟》的原因。
3. 提出新认识、新观点。深入充实火神派理法方药，提出新认识、新观点，例如“▲四类常见病最容易西化”“▲独处藏奸辨阴证”“▲阳虚法钦安”等，推动火神派研究深入发展。由于这些新认识、新观点通常附属于主标题之后，故以▲号标注，以示区别。当然这些新认识、新观点不一定在目录中体现。
4. 博观约取，吸收当代研究成果。广泛吸收扶阳各家以及其他医家的丰富经验，充实火神派学术内涵。清代刘开所云“非尽百家之美，不能成一人之奇；非取法至高之境，不能开独造之域”，确有至理。“比如积薪，后来者居上”，是说做学问要讲求积累，本书即在先前研究的基础上，更上一层楼，充实、提高经典火神派的学术境界。
5. 更通俗，更明白。本书大部分篇章系由作者近年讲学讲稿整理而成，因此语言更通俗，论述更明白，学员普遍反映好学易懂，听后会用。
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内容提要
本书是著名火神派专家张存悌教授及其团队在多年探讨基础上所推出的最新研究成果。其特点：专注火神派学术特色，着重介绍火神派四大纲领及处方三大特色；突出临床应用，列举大量案例以广开眼界，丰富火神派的方药套路；提出新认识、新观点，构建其现代学术框架；博观约取，广泛吸收扶阳各家的丰富经验；语言更通俗，论述更明白，是作者诸多火神派专著中的精华版。
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