腹诊中需要注意的几个问题
2023/4/1 12:17:06 中医出版

    

     腹部九区的第一个区域，在“正心下”是贲门，在胃的上口，食道的下口，“正在心下，按之则痛”是贲门小陷胸汤证。

     第二个区域，在胃下缘是幽门，为胃和小肠的连接处。

     第三个区域，在两侧髂前上棘的连线与右侧垂直线的交点是阑门，也就是阑尾(麦氏点)。

     第四个区域，小腹往下是魄门(肛门)。

     正中三个区域的上面是上腹，下面是小腹，中间面积大，所以叫大腹。上腹又叫心下，其实就是胃和横结肠的位置。因为横结肠上方是胃的下口，即幽门。

     胃的上口贲门法天，下口幽门法地，疾病表现为寒热错杂，半夏泻心汤用的很多。两侧肋骨下缘就是胁下，胁下主要是肝胆，当然也包括解剖学上的“脾”。胰腺的胰头被十二指肠所环抱靠近胃大弯。比如肝硬化的脾大，对应中医的疟母，疟疾形成的脾大也是疟母，治疗用鳖甲煎丸，都归在中医的肝脏范畴。

     中医讲的“脾”，实际上指小肠，大腹就是指小肠，它属脾。脾的中间是脐，脐属肾，从这里可以看出太阴包着少阴，后天包着先天，先天后天裹在一起。中心是先天，外周是后天，外周是太阴，中间一点是少阴。小腹则是膀胱、肛门的位置。对男性来讲前面是膀胱，后边是肛门，女性在这个区域还有阴道和子宫。从阑尾向上是升结肠，被胃下口压住的是横结肠，从左胁往下是降结肠、乙状结肠、肛门。升结肠的大便是由下往上走，它需要阳气的推动，所以病机表现为阳虚，大便停留在升结肠要温阳。

     横结肠常表现为痞证，治疗正心下的痞证用附子泻心汤。很多人不了解为什么用附子泻心汤。横结肠就被压在胃的下口，所以大便停留在横结肠用寒热错杂的附子泻心汤治疗，和胃病常见的半夏泻心汤证是一样的。

     半夏泻心汤证病位在胃，所以用干姜，而横结肠在下面，所以用附子，其实都是属寒热错杂。到降结肠大便成形，就用小承气汤。而大便到乙状结肠水分过度吸收，则用大承气汤。髂前上棘和腹股沟之间的两小块区域属厥阴经，比如大建中汤证就在这块区域。

     《金匮要略》里“上冲皮起，出见有头足”，是回肠套到结肠里面引起的肠套叠，它是大建中汤证，属厥阴病。再比如肠子进入腹股沟，那是疝气，治疗用暖肝煎，那是厥阴有寒。再比如男性输精管道的炎症也是在这个位置，都属于厥阴经。髂前上棘和腹股沟之间的两小块区域，属于厥阴经的范畴，两侧胁下属于少阳经的范畴。少阳、厥阴相互影响，比如肝胆疾病久了会传到厥阴经去。疾病初发于胁下是少阳经，发在少腹就是厥阴经。

     腹部九个区域右边是阴，左边是阳，中间是寒热错杂。上边上腹是阳明胃，中间是太阴脾，往下就是阳明大肠和太阳膀胱。脾包着脐，脐是少阴肾属先天。懂得了腹部九区法，然后把中医的理论套上去，腹诊就变得非常简单。通过摸腹部，就能做出腹部疾病的诊断。比如说便秘，腹部的肌张力很高，张力性便秘要用厚朴、枳实等药物理气；如果摸到大腹软绵绵的无力型便秘，要用桂枝加芍药汤、五苓散这类处方，用白术等药物来健脾。

     腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中、下焦，内藏肝、脾、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫，亦为诸经循行之处。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。望诊时应注意观察腹部的形态表现，如是否对称，有无隆起、凹陷、青筋暴露，以及脐部的异常情况等。

     触诊一般是触按胸腹和手足，如心下满症，按之坚实疼痛的为结胸，按之濡而不痛的为痞气。又如腹满拒按，按之作痛的为实为热；喜按，按之不痛的为虚为寒；腹胀叩之如鼓者为气胀，皮肤薄、按之如糟囊者为水胀。

     手背热为外感，手心热为阴虚；手足温者病轻，手足冷者病重；足肿按之然后不起者为水；趺阳脉按之微细者为后天生气衰弱。

     切脉之道，比较精微，非深入体会，不易辨别。开始临证切脉，有两点应当注意。

     首先，心神安定，切忌浮躁，先举、后按、再寻，举是轻手取脉，按是重手取脉，决定其浮沉，然后不轻不重寻求其形象。

     其次，从证候来结合脉象，是否相符，比如阳证应见阳脉，阴证应见阴脉，是为脉证符合；如果外感证而脉见细弱，或虚弱证而脉见滑大，脉证不符，预后一般不良，临证时切宜注意。

     四诊必须联系，四诊与证候也须密切结合，前人有舍脉从证，也有舍证从脉，作为治疗的紧急措施。实际上这种措施，是根据四诊的结果，通盘考虑后所作出的决定。四诊中又以切脉和望舌最重要，如欲进一步学习，一般可阅《四诊抉微》《濒湖脉诀》和《伤寒舌鉴》诸书。

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     内容提要

     本书为北京中医药大学东直门医院通州院区脾胃病专家董荣芬教授的经验总结。书中以中焦斡旋看待脾胃病开篇，继而以痞满、胃痛、呕吐等常见 病症展开，论述中焦斡旋辨治之理、法、方、药、案，并附常用内镜检查图片，较为全面地展现了董 荣芬教授的临床辨治思路与特色，体现了中医药的 整体诊疗和人文关怀。下卷综合介绍脾胃病诊治的 基本知识，将临床常用诊察技能与知识如西医学关 于胃肠的概念、胃肠道疾病主要症状、腹诊、内镜 检查等娓娓道来。本书内容全面，贴合临床实际， 适合广大中青年医师阅读参考。

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