中医儿科癫痫六经辨治指南释义
2024/3/31 中医出版
前言：为了更好地指导《中医儿科临床六经辨治手册》(北京：中国中医药出版社，2023)“痫病(癫痫)”指南部分于中医儿科临床中的使用，帮助中医药临床人士准确理解与把握应用要点，规范儿童癫痫的中医临床诊疗，提高医疗质量与临床疗效，在此特别针对《中医儿科临床六经辨治手册》“痫病(癫痫)”指南部分作出进一步的阐明与发微，并初步拟定《中医儿科癫痫六经辨治指南释义》一稿，以飨业界同道。
◆疾病本质
本质为以少阳气血水不利为病理基础的脑神经元异常过度、同步化放电活动。
◆临床表现
突然意识丧失(少部分无意识障碍)，肢体抽搐，或伴各种复杂多样的怪异举止，反复多次或规律性发作。
释义：与现行中医儿科临床诊疗指南不同，《中医儿科临床六经辨治手册》指南部分分为“证候类”与“疾病类”两大类别。其中“证候类”系多种不同类别疾病单就典型同一共有临床表现分列多条“辨证遣方”，而“疾病类”系单一临床病种针对典型共有临床症候群精准对应单条“辨证遣方”并另附“疾病本质”与“常见病史”说明，同时相关“临床表现”“不良转归”“临证点睛”“证态变迭”“临证注意”“方剂汇总”等贯穿全篇始终。“癫痫”隶属于“疾病类”范畴，沿循六经论治则与传统内科学分证论治(如惊痫、痰痫、风痫、瘀血痫、脾虚痰盛证、脾肾两虚证等)有根本的不同，此处需特别留意。
现代医学认为，癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，临床表现形式复杂多样，可以是运动、感觉、精神、自主神经功能障碍或兼有之，伴有或不伴有意识的障碍，每次发作称为癫痫发作。根据发作时的临床表现不同可分为：运动性发作、感觉性发作、自主神经性发作、精神症状性发作、复杂局灶性发作、强直性发作、阵挛性发作、强直﹣阵挛性发作、肌阵挛发作、失神发作、失张力发作、痉挛发作等，临床中以上发作形式可单独或两种以上并见。若1次癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作达30分钟以上，期间意识不能恢复者，称为癫痫持续状态。
可以明显看出，癫痫的临床表现形式复杂多样、难以琢磨。透过纷繁表象窥探六经本质，癫痫临床表现无论如何复杂都脱离不了少阳气血水代谢异常的问题。此处需着重强调癫痫的核心发生过程背后的直接病理机制——少阳气血水不利，此为临床表现之本、病理态势之标，病理态势之本当求之于太阴基础体质，正是患儿的太阴基础体质才从根本上决定了癫痫发病全程的质势与从化。因此亦需要我们明晰“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨详察间甚，以意调之，间者并行，甚为独行”的临床辩证思想，以全医之所能、药之所善。
◆常见病史
可伴有家族遗传史、脑损伤史、手术史、惊厥史等，部分患儿或可遭受过重大精神创伤或刺激。
◆不良转归
少阳内陷太阴：长期、频繁和严重发作会影响大脑功能，导致性格突变、记忆力下降、痴呆等；持续发作时间过长，甚至可能会造成呼吸衰竭、心脏骤停。
释义：由于癫痫患儿就诊时常属休止期，因此详细的病史询问是诊断癫痫的重要依据。癫痫诱发的精神发育迟滞、生长发育迟缓等不良影响一般均可归为中医儿科“五迟五软”范畴，具体可参考《中医儿科临床六经辨治手册》“五迟五软”指南部分辨证论治。
◆辨证遣方
主证：少阳气血水同病兼太阴营卫转枢不利。
释义：少阳本身极具迷幻色彩，因其病位广泛而又界限模糊，可沟通表里上下阴阳，故喜清泄宣通为用、恶郁结凝聚为碍。太阴是机体后天生运化动的基础和根本，充满了坤土色彩，任何生命活动的能量精微都来自于它，可以说在整个生命系统中扮演了“地母盖亚”的角色，同时太阴也是人类潜意识与内心世界的“存储卡”，因此也容易富集诸多精神和肉体的暗能量。我们认为少阳与太阴合病构成了癫痫最根本的六经病机。
少阳气血水同病已经完全涵盖了历代有关癫痫“惊、风、痰、瘀”四大核心病理要素的基本认识。严格来讲，癫痫患儿少阳区块气血水三种层次的代谢异常是同时存在、互为因果且持续相互影响的，临床上将其强行按照分类思想进行割裂区分并不符合客观实际也实无此必要。少阳气血水同病之“同”字暗示了三者的相互影响贯穿癫痫的始终，这种类三角的病理稳态结构决定了中医临床治疗癫痫必须气血水同调，单独强调任何一方而忽略其余两方都会陷入临床死循环而不得究竟。
“营在脉中，卫在脉外。营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”，“营卫气乱，阴阳相病，故发为癫痫也”。太阴为营卫化生之源，太阴生运化动失常直接会导致机体营卫转枢不利，进而对癫痫患儿的生理节律、精神思维以及神经﹣内分泌﹣免疫调节网络造成无法估量的不良影响。因此立法太阴而持机守方将直接关系到癫痫患儿的转归预后与最终疗效，相对而言立法少阳更类似于在癫痫临床表现上进行对标、对症治疗。若单议调和营卫似应从太阳桂枝汤法入手，再参“太阴主内，太阳主外，各行二十五度”之理，径予桂枝汤法恐力不能逮。
处方：四逆散合苓桂术甘汤合桂附理中汤加减。
释义：关于四逆散的使用，不可不谓是经方中的一朵奇葩。“五脏寒热虚实，皆可合用四逆散”，“一张四逆散打天下”，此方临床应用十分广泛，各系统的疾病均有四逆散方加减治疗的可能。临床中我们习惯将四逆散视为“少阳之少阳”之主方，盖其主治少阳枢机不利所引起的气血水郁闭不得宣泄(类似“少阳阳微结”)而阻塞气机所伴随的各种纷繁复杂的临床症状，“但见一证便是，不必悉具”，使用四逆散但调此一气或然证则或可全消，此处最微，医者细品。
“病痰饮者，当以温药和之”，苓桂术甘汤为温化痰饮之经典祖方，配合四逆散用以着重加强涤痰效果，其性温和持久，适合癫痫患儿长期服用。方中苓术祛痰除饮，配伍桂甘平冲降逆，此方专于痰饮之邪逆乘阳位(顶焦、上焦为主)之证，这与癫痫发病时痰气上扰清阳之府的基本病理状态相契合。苓桂术甘汤方中有苍术、白术之别，针对癫痫患儿本方选用苍术疗效更优。相较白术而言，苍术另有发表逐风之功，更中癫痫“风痰”之的。
“太阴主内，太阳主外”，我们认为桂附理中汤才是太阴病真正意义上的“桂枝汤”。据悉中医危重症领域泰斗李可的大弟子孔乐凯医师每日接诊120～150名患者，所开处方60%以上均为桂附理中汤加砂仁、半夏，如此统一的方子却可收到非常理想的临床疗效，这实际上与桂附理中汤擅于转枢太阴营卫不无关联。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，针对癫痫患儿，桂附理中汤方中务必使用生附子、老干姜，借其纯阳之力以行温阳开窍、通达神明之功，同时切记不能用党参代替人参，因二者基源不同，唯人参方可“安精神、定魂魄、止惊悸”也。
在小儿癫痫长期的治疗过程中，我们发现立法转枢太阴营卫的同时亦可实现“培土伏火”而使气火各归其位的效果，纵使患儿隐现“火热”之象亦无需有太多顾虑，以柴胡可另行“火郁发之”之功也。“崇尚温通以运生，慎用寒凉误打压”，这是我们处理诸多儿科疑难疾病的一贯宗旨。癫痫患儿本系太阴、标在少阳，生阳稚弱、体虚病实，对待沿承已久的“龙雷之火”学说，我们尚需保持客观冷静，以免误入寒凉克伐(伤太阴之正)、滋敛滞塞(助少阳之邪)之尴尬境地，终致癫痫患儿出现难逆性虚劳体质。
现代医学发现，消化道是人体最大的感受器官，内壁含有8～10亿神经元，广布神经网络结构，其表面积大约是体表皮肤的20倍，中枢神经系统中几乎所有的递质和调质都存在于消化道内在的神经系统中，所以消化道也是人体的“第二大脑”，消化道活动与中枢神经系统之间更是存在着密切的双向互动联系。受此启发，同时考虑到太阴病与肠脑轴的密切联系，针对难治性癫痫患儿我们提倡在服用中药的基础上配合长期坚持艾灸神阙穴，每日艾灸时间不低于60分钟，可达到明显的增效目的。
◆临证点睛
1.痫病发作时，可适当结合醒脑开窍针刺法，有助于促使患儿尽快恢复清醒。
释义：醒脑开窍针刺法是石学敏院士基于“窍闭神匿”总病机开创的系统针刺疗法，原主穴为内关、人中、三阴交，因三阴交刺激量较大，予以酌情删减，仅保留内关、人中两穴，具体操作要领为：①针刺患儿双侧内关，施提插捻转结合泻法1分钟，不留针。②针刺患儿人中，向鼻中隔方向斜刺2分，采用重雀啄手法10秒左右，以患儿眼球湿润为度，不留针。
但考虑到发作时间、地域限制等诸多因素，癫痫患儿发病时医生随叫随到并不现实，故有必要教会患儿父母使用安全简便的掀针代替毫针进行应急处理，具体操作要领为：用掀针贴压患儿人中穴后，以适当力度节律性频繁点按刺激人中穴，以患儿眼球湿润为度，掀针可留置一段时间，待患儿完全恢复后即可取下。
2.阴阳气不相接，便为“痫”。部分患儿在长期治疗期间，会经历多次痫病反复发作，类似于患儿顶焦中主司神经支配的异常阴经与阳经重新“接续”与“焊接”的过程。所以我们要时刻留意痫病患儿的病情变化，以便在发作期及时做好患儿的防护措施。另外，若服药后患儿的痫病发作具有明显的时间规律，则可在发作前灵活选用“病时间时甚者取之输”之输穴进行针刺或热敏灸，以减轻痫病发作的频率与程度。
释义：“阴阳气不相接，便为‘痫’”改编自《伤寒论》“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，“痫”“厥”之意虽不尽相同而其义一也，医者细品。
指南中提及的部分癫痫患儿在治疗期间会经历多次反复发作本质上属于中医瞑眩现象的一种，赣江姚派伤寒泰斗姚荷生有关于此亦有相似的临床体会，他认为：“倘吃了药后，打乱其恶性循环，往往会有一日数发，且发作持续时间短暂，此为治疗必有反应，因为痫以风痰为主，我们驱痰，使其精神紧张，从而发作倒还更频繁，但发作程度较轻，有欲呕欲泻的过程，同时也醒得快。”
“瞑眩反应”是指病理状态下的个体在药物及其他治疗方式的良性诱导下建立起的一种抗损伤和修复能力的表现，是一种打破病理稳态、重新构筑人体免疫新平衡的发生过程，也是诸多慢性痼疾治愈过程的中心环节。医圣张仲景的《伤寒杂病论》便是集“瞑眩”理论与应用之大成。
简单来讲，“瞑眩反应”即是以病理状态下的个体在药物及其他治疗方式的作用下，自发地出现以身如痹、如冒状、如醉状、战汗、呕吐、泄泻等异常表现为代表的一类与机体抗损伤及机能修复相关的不可避免的综合性反应。可以讲，“瞑眩反应”是中医临床预后转归的重要分支，亦是诸多疑难病症获得疗愈的关键所在。
为方便医患双方参考，我们也在《中医儿科临床六经辨治手册》中对中医儿科临床常见瞑眩现象进行了全面系统的总结，尤其是对于患儿家属而言，诊前提前明晰“瞑眩反应”是十分必要的，如此方能确保在“瞑眩反应”出现时能够及时发现、反馈并坚持正确的诊疗，同时也避免了不必要的矛盾误解与医疗纠纷。现如今儿科医疗环境医患关系日益紧张，医者于此尤需留意。
对于时间规律性病症，结合针灸子午流注理论可灵活选用“病时间时甚者取之输”的五输穴疗法，现将十二时辰流注对应输穴总结如下：子时(23～1点)——足临泣；丑时(1～3点)——太冲；寅时(3～5点)——太渊；卯时(5～7点)——三间；辰时(7～9点)——陷谷；巳时(9～11点)——太白；午时(11～13点)——神门；未时(13～15点)——后溪；申时(15～17点)——束骨；酉时(17～19点)——太溪；戌时(19～21点)——大陵；亥时(21～23点)——中渚。输穴可针可灸，建议在发作前30分钟进行针灸，因毫针针刺与热敏灸具有一定的操作专业性，对于患儿家属而言使用掀针、日式麦粒灸代替毫针、热敏灸或许更为稳妥。
3.对于少阳气血水不利的患儿，建议芍药使用赤芍。
释义：赤芍可利水、除血痹，由此兼顾到了水分、血分瘀滞，配合枳实又兼解气分郁结，气行则血行，血行则水渗；配合桂枝、茯苓又兼具活血化瘀经典祖方桂枝茯苓丸血水同调之方义。
◆证态变迭
1.“半夏体质”的患儿，应在原方基础上酌加半夏。
释义：“半夏体质”源于黄煌教授的“药人学说”，即适合长期服用半夏及其类方的体质类型。“半夏体质”的患儿服用半夏及其类方往往起效快，而且相对安全。“半夏体质”的常见指征包括：主诉常较多而怪异，如空间感的缺失，眼前常会出现恐怖的场面，以及自觉身体中藏有怪物、咽喉中有肉、胃中有米粒等；情绪化倾向较为显著而多疑多虑，经常对医者反复询问，同时容易精神紧张；表情、情感丰富而变化起伏较大，平时容易大惊小怪，容易出现莫明其妙的恐惧感，以及恐高和晕车等；容易出现咽中的异物感，在刷牙时或看到秽物时或精神压抑时均易出现恶心感等；容易胸闷心悸、头痛头晕、失眠多梦等。
半夏有生半夏、制半夏、旱半夏、水半夏、姜半夏、清半夏、法半夏之别，“半夏体质”的癫痫患儿首选生旱半夏，以其辛热开破能力最强故也。此外尤需着重强调颇具争议的半夏、附子十八反问题，十八反之说本身有很多可商之处，究其相反原因，古今医家并没有给出科学明确的解释，若拘于十八反之说，则仲景很多经典方剂都不能得到很好的运用。从临床实践角度来看，经方大家王付教授常年反复应用“十八反”配伍辨治各科杂病并未见任何异常；我们在《中药免疫疗法癌前介入与核心技术单元支持概述》(北京：中国中医药出版社，2023)中亦明确将半夏、附子列为治疗代表方剂的核心配伍，在大量临床实践(包括亲身试药)中亦反证了中药十八反的某些不合理性，半夏、附子为配伍禁忌之说不足为信，临床中当用则用。
2.阳郁化热者，当以温散、宣通为主，可稍佐清热。针对太阳气分热证，可佐用石膏；少阳气分热证，可佐用石膏、知母；少阳气分兼血分热证，可佐用栀子；少阳血分热证，可佐用黄芩；阳明血分热证，可佐用黄连；阳明血分热实互结证，可佐用大黄、芒硝。
释义：医者需明确温通与清热的辩证关系，客观来讲，清热药在小儿癫痫的全程治疗过程中使用频率并不高，更不适合长期服用，切记不可本末倒置，颠倒主次。
3.针对麻黄三联征的患儿，酌情合用还魂汤。
释义：倘若患儿出现白天易嗜睡低迷、体重明显超重、汗出小便异常、患有顽固性皮肤病并未得到彻底根治、关节肌肉疼痛怕冷、凌晨3～5点易醒、缓慢性心律失常、素有肺系疾病中任意三种或三种以上情况时，即可诊断为麻黄三联征。
癫痫发作时作时止、作止无常，传统内科学常以风邪鼓动痰邪解释。此说可参，进一步提示我们风药、表药在癫痫控制中的关键作用。散风之要莫过于开泄鬼门，离不了风药、表药的使用。可见癫痫合并慢性表证的问题亦应置于六经辨治的法眼之处。以风药、表药治疗神志异常者，张仲景创制还魂汤首开先河，这与后世从肝风论治的临床思维迥然不同。
这里不由得想到在我们临床诊治的癫痫患儿群体中，经常会出现发热出疹性疾病持续高烧透疹数日(在介入中药治疗的前提下)后癫痫随之缓解或治愈的案例，我们认为这是发热导致的机体免疫机制重新调整所致。这也再次印证了《中医儿科临床六经辨治手册》“发热”指南部分的相关阐释：
①发热实际上是EP分子在交叉促进与帮助体内免疫系统良性应激过程中的一个附属生命活动，实则为患儿机体自身正邪交争的外在表现，切忌不明就里而盲目压制掩盖，否则终致伏邪难透而邪胜正负。②发热会开启人体对抗病原体感染和身体损伤的高级别保护机制，这一过程对于生物体的存活非常重要。患儿诸多慢性病在出现高热时也是力图根治的绝佳时机。
风药、表药与癫痫的控制→癫痫与表证的关系→癫痫患儿发热的处理，一连串动态思辨指向了癫痫患儿治疗期间非常关键的问题，那就是如何正确处理癫痫患儿在治疗期间出现的发热性疾病？有关于此医者可详参《中医儿科临床六经辨治手册》“发热”指南部分。中医诊疗疾病的整体观，或许远没有我们想的那么简单。
◆临证注意
1.本病治疗时间较长，一般在临床症状消失后，患儿仍应继续服用中药2～3年；如遇青春期，可再延长1～2年，以求根治。
释义：开始中药治疗时，尤其是前3个月应详细记录服药后的各种反应和效果，并定期复诊，以利于确定适当的治疗剂量和方案；治疗过程中，必须坚持长期服药，不能间断，依从性管理将直接影响最终疗效，治疗期间家长应密切监督患儿遵医嘱、规律长期服药，切忌漏服、停服、减服药物，以免癫痫反复或加重；从末次发作2年以上未有再发作，脑电图监测大致正常，方可考虑停药，若停药时正值青春期，最好延迟1～2年，停药宜逐渐减量，缓慢进行。
女孩一般11～12岁，男孩一般13～14岁，开始在“天癸”的主司作用下，相继出现第二性征，而“天癸”与六经当中的“太阴(为开)”有着密切的联系，其暗含的意味更多是在强调一种类似于生命洪荒之流的能量驱力。“闸门”打开之后，生命的节奏从此便由“轻音乐”转成了“重金属”。小儿癫痫本系太阴，所以我们一再提醒尽可能不要拖到“天癸”以后再行施治，以免影响患儿未来的生长发育。正值“天癸”开启，太阴本气不足，这也是停药时正值青春期的患儿为何延迟1～2年的原因所在。
2.在应用纯中药长期治疗过程中，为避免中西药联合应用对疾病疗效造成无法预估的干扰，建议已经服用较长时间西药的患儿缓慢停用，减药过程一般为3～6个月。减药过快或突然停药，易致痫病再次发作或发作加重。
释义：就诊时一直在服用抗癫痫西药者，加用中药后，应观察3～6个月，发作减轻时，方可逐步减少西药用量；服用2种以上抗癫痫西药者，按照先服用先撤药的原则，从最早服用的西药开始逐渐撤停；减量过程中，若发作加重，则应酌情增大中药剂量，待病情稳定，再行西药逐步撤减；待抗癫痫西药完全撤除，病情稳定2～3年余而无反复者，逐渐撤减中药至停药。
3.应尽量避免惊吓、紧张、劳累、情绪激动或压抑等诱发因素，杜绝电玩、惊悚片等不良感官刺激。一般来说，痫病患儿的精神承受能力与身体素质相对较差，患儿家属尤须留意患儿的精神生活环境，营造良好的家庭氛围。
释义：癫痫疾病特殊的心理社会因素决定了癫痫患儿作为罕见发病人群容易被周围人孤立、嘲笑、歧视与不理解，同时自己的生活质量因为罹患癫痫而受到不同程度的影响，于此方面的精神心理疏导刻不容缓。门诊中我们也经常感慨：一双通情达理的父母是儿童癫痫疗愈的基石。作为儿科医生，我们有必要在陪同癫痫患儿长期治疗的过程中尝试让患儿深刻体会与理解疾病的意义，并能因此启发患儿的一生，如此即便是日后注定要经历生老病死苦，也会成为自己精神世界最根本的疗愈者，在生命的征途中多一份清明与达观。
4.痫病发作时，应使患儿保持侧卧位，用纱布包裹压舌板放在上下牙齿之间，促使痰涎流出，保持呼吸通畅，以免咬伤舌头或发生窒息。注意切勿强力制止，以免扭伤患儿筋骨。
释义：必要时可加用醒脑开窍针刺法，如癫痫持续状态。
◆方剂汇总
1.四逆散(《伤寒论》)：柴胡、芍药、枳实、甘草。
2.苓桂术甘汤(《伤寒论》)：茯苓、桂枝、白术、甘草。
3.桂附理中汤(《证治宝鉴》)：肉桂、附子、干姜、白术、人参、甘草。
4.还魂汤(《金匮要略》)：麻黄、杏仁、甘草。
释义：此处需着重强调一下中医儿科经方的常用剂量。一般情况的剂量，一两折合为3g较妥，青少年可折合为5g，而重病顽疾则需放手投予重剂，一两折合为10g亦不为过。
量效问题是打破常规思路与临床局限的一把钥匙，是带动六经辨证飞升的灵魂。对于沉疴痼疾，即便有时方子考虑得很到位，但如果药量不够，达不到起沉疴的效果，是没有任何意义的。
◆附：中医儿科学癫痫证治条目汇总
1.证属胎中受惊，扰乱神明，方拟风引汤加减；
2.证属先天不足，元神失养，方拟河车大造丸加减；
3.证属惊恐动风，心神失守，方拟镇惊丸加减；
4.证属痰浊闭阻，上扰清窍，方拟涤痰汤加减；
5.证属痰火上扰，蒙蔽清窍，方拟竹沥达痰丸合龙胆泻肝汤加减；
6.证属风痰相搏，闭阻清窍，方拟定痫丸加减；
7.证属瘀血阻窍，痰瘀互结，方拟通窍活血汤加减；
8.证属气滞血瘀，经脉闭阻，方拟血府逐瘀汤加减；
9.证属脾虚湿盛，痰浊内生，方拟六君子汤加减；
10.证属脾肾两虚，痰阻风动，方拟河车八味丸加减；
11.证属肝肾阴亏，虚风内动，方拟大定风珠加减；
12.证属心虚胆怯，心神不宁，方拟养心汤加减；
13.证属积滞酿痰，蔽阻心窍，方拟大承气汤加减；
14.证属心火亢盛，痰随火动，方拟导赤散合羚角钩藤汤加减；
15.证属阴血亏虚，神不守舍，方拟四物汤加减；
16.证属后天失养，痰浊内伏，方拟归脾汤加减。
释义：将中医儿科学癫痫证治条目汇总附在文末，以示同六经辨治儿科癫痫之对比，医者或可从中窥得本质之不同。多年来我们研习六经辨证的深切体会是：与其纠结于流派和方子的花样，倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点，在“病”的层次上思考太多，注定会后患无穷。
一门技术、一门学问，弄得很深奥是因为没有看穿实质，搞得很复杂是因为没有抓住程序的关键。大道至简，简单并非是贫乏，看起来简单，但本质的来源却错综复杂。它要求人们能洞察事物的本质和相互关系，并在博采众长、融会贯通的基础上去粗取精，剔除那些无效的、可有可无的、非本质的东西，抓住要害和根本，融合成少而精的东西。这个整合创新的过程，是化繁为简后的一种觉醒。
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