黄芪人参汤治疗 2 型糖尿病医案一例
2024/3/31 中医出版
糖尿病是一组由多种原因引起的糖、脂肪、蛋白质紊乱，以高血糖为共同特点，进而导致多个系统、多个脏器损害的综合征。并可在应激时发生酮症酸中毒，诱发昏迷，危及生命。WHO 根据是否依赖胰岛素把糖尿病分为1型(IDDM)、2型(NIDDM)和营养不良相关糖尿病及其他类型。
我们对糖尿病的认识和治疗，不能忽视李东垣提出的“饮食不节，内伤脾胃，百病由生” 的发病因素和病理特点。其治疗法则应在益气养阴的同时，重视调理脾胃。土载万物，运布五津，溉濡四旁，以奉生身。实际上，脾胃的运化及升降过程，就是对进入体内各种营养物质的新陈代谢过程，是维持人体生命活动的“后天之本”。
下面是一例用黄芪人参汤治疗2型糖尿病的病案。
王某，男，45岁，干部。2005年4月12日初诊。患者自诉患糖尿病两年多，曾在某西医三甲医院确诊，已行胰岛素治疗1年多。每日注射胰岛素36单位(每次12单位，每日3次)，并于餐中服二甲双胍0.5g。现空腹血糖波动在 8～10mmol/L之间，餐后2小时血糖14～16mmol/L。
患者既往常在各种应酬中饮酒甚多，恣嗜肥甘。体态丰腴，活动较少。自从医院诊断为糖尿病后，已注意饮食及运动。治疗1年多，血糖仍居高不下，遂求中医治疗。
刻诊：体态臃肿，面黄不泽，神疲懒言，唇紫乏润，口干苦不欲饮。饥饿时胸腹灼热如炽火，大便时溏，小便清长，舌质红，苔黄微腻，脉濡缓。此气阴两虚，痰湿蕴阻，脾胃升降失司。治当益气养阴，清热除湿，标本兼顾。予东垣黄芪人参汤加减。
处方：黄芪50g，人参20g，升麻10g，麦冬30g，五味子 15g，苍术10g，白术10g，当归10g，陈皮10g，炙甘草 6g，黄柏10g，黄连10g，葛根20g。
水煎服，2日1剂。5剂。嘱患者节饮食，禁烟酒，多运动。服中药期间，胰岛素用量递减，每日减少2单位，注意观察血糖变化。
二诊(2005年4月23日)：患者神气渐佳，语言爽朗。诉已遵医嘱服用10天，现胰岛素注射量已减至每日16单位，早晚各8单位。查空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖 11.5mmol/L。胸腹灼热已减，大便渐实，尿量减少，舌红，苔薄白，脉弦缓。效不更方，仍用黄芪人参汤加减。 前方加黄精、山药、丹参各 20g，水煎服，2日1剂。服5剂。
三诊(2005年5月8日)：胰岛素已停用1周，病情更有好转，胸腹未再有灼热感。西药仍每次餐中嚼服二甲双胍0.5g。测空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖 10.2mmol/L。唇舌红润，脉弦缓。续用东垣黄芪人参汤加减，作丸常服。
处方：生晒参150g，制黄芪200g，葛根200g，山药 100g，麦冬150g，北五味子100g，当归80g，苍术80g，白术 80g，陈皮(去白)40g，黄连 60g， 丹参 100g，紫河车 200g，枸杞子 100g，三棱(醋炒)80g，莪术(醋炒)80g， 神曲 80g，炙甘草 40g。上药依古法炮制，混合研末，水泛为丸。每次服6g，日3次。忌酒、烟 及辛辣厚味。
患者服丸药期间，身体偶有其他不适，亦来我处用中药调治。血糖测值多在正常高限。3个月后，再按前方制作水丸1剂。2006年2月3日复查：空腹血糖 5.78mmol/L，甘油三酯1.72mmol/L，胆固醇5.78mmol/L，其余各项指标均已正常，停药。随访2年，血糖稳定在正常高限，未见身体其他异常。
分析
本例患者素嗜肥甘而少动，臃肿神疲，劳逸失度，为膏粱之人。口干苦，胸腹灼热如焚，舌红唇紫而干，是阴虚而内热炽盛；但大便溏薄，苔黄微腻，脉濡缓，为内伤脾胃，气阴两虚，湿热蕴阻，升降失司，清浊相逆之候。
本例虽为内伤脾胃，气阴两虚，但湿热蕴阻，为虚中夹实，升降失司。选用东垣黄芪人参汤加减，意在益气养阴、清热除湿、标本兼顾。方中黄芪、人参为君，补脾益肺，防元气之耗散；麦冬、五味子为臣，清肺敛阴，救津液之消亡。
佐白术治卑监，苍术平敦阜，二药合用，健脾燥湿益中土。陈皮行气消食，葛根升阳明之清气，黄柏泻相火之妄行，黄连泄心胃之积热，当归养血益脉，甘草益气和中。诸药合用，故能收益气生津、健脾行滞、升清降浊之效。
二诊时，仍用前方，加山药、黄精助参、芪健脾益气之功，丹参助当归活血益脉之力。三诊时，患者病情已显著好转，遂改用水丸以巩固疗效。水丸中加入紫河车、枸杞子益元补肾填精。三棱、莪术消积化滞，荡血中之浊瘀，此二味对饮食积滞、胸闷胁胀或有脂肪肝者其效甚佳。水泛为丸，意在缓图。
十余年来，本人常用此方化裁，治疗糖尿病因气阴两虚、湿热蕴阻者，多获良效。
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内容提要
全书主要分三个部分，即医论医话、方药杂谈及疑难重症验案111例临证思辨录。
第一、二部分是医论医话及方药杂谈，主要涉及对中医药一些基本理论、治疗方法的认识理解及在实践中的体会、感悟、再认识。书中提出了中医学应是生态医学，正邪共生是生命活动的基本特征等医学新识；阐释了中医对肿瘤(癌症)的认识和治疗原则，应是在扶正固本的基础上祛邪(痰、浊、湿、瘀、毒)，以维持人体组织器官的功能稳定(阴阳平衡)和生命的最佳状态(阴平阳秘)，其治疗原则为内外兼治、重在调内，病证结合、重在辨证，标本兼及、重在固本，扶正祛邪、重在平衡，延续生命。探讨了仲景学说及历代一些名家的理论观点和学术思想，如研究《伤寒论》中辨证施治及病证结合的治疗方法；探讨刘河间的玄府理论及其在临床的运用；探讨李东垣脾胃论思想及其在临床的运用，如对内分泌及新陈代谢性疾病、眩晕、失眠、肠易激综合征及五官科疾病等的治疗运用，并对其“阴火”学说做了新的诠释；论郁病一文，是根据朱丹溪“百病多生于郁”的观点，提出了郁病的治疗应根据其病因、病机、病位的不同，而采取与肝、心、脾等脏腑相联系的不同治疗方法。对一些疑难性疾病，运用中医的优势，探索出一些有效的治疗方法，积累了一定的临床经验。如中医对肿瘤(癌症)的认识及治疗原则；对扩张型心肌病的分期辨证施治；对心身疾病、神经精神性疾病等，采取按脏腑分类的证治方法；对小儿抽动症按小儿生理病理特点辨证分型；百日咳从胆论治，玻璃体混浊的五型辨证施治，中医保健的特色和优势等，都从理论和实践上做了一些有益的探讨。对中药的毒性和不良反应也做了较为全面的客观论述，认为严格的中药质量控制和掌握正确的使用方法，是避免不良反应发生的主要环节。这部分还对中、西医的优势做了较为客观的分析比较，认为中、西医各有特色，可以优势互补并探索中西医结合的途径。
第三部分是疑难重症临证思辨录，详载医案111例。从古至今，中医因其整体观念的认识论、辨证施治的方法论及其所处环境条件的客观性，凡中医执业者，除少数为专科者外，大多为全科医生。本人从事中医临床已逾半个世纪，不少病家来此就诊，已历三代。病者万千，病种繁多，内、外、妇、儿、肿瘤及五官各科，无不涉及，其中不乏能够反映中医特殊疗效的典型案例。耄耋之年，始将这些年来的临证记录及治疗感悟详加整理，遴选其具有代表性、范例性，较能反映中医特色和优势的案例(包括已陆续在有关医学期刊报道及本人专著中涉及的案例)，编纂汇集，供业内人士临床、教学及学术研究时参考。
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