中医视角下的小儿发热
2024/4/1 中医出版
发热是小儿最为常见的病理表现，在各大儿童医院门诊中发热性疾病的年门诊量一直都高居于第一位。我们认为有必要在中医临床思维的指导下结合《病理生理学》教材对发热进行专题讨论，以深化广大儿科临床医生对发热的理解。
※病理性体温升高主要包括发热(fever)和过热(hyperthermia)。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※发热是指在致热原的作用下，体温调节中枢调定点上移而引起的调节性体温升高，并超过正常值0.5℃。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※过热是各种原因导致体温调节障碍而引起的被动性体温升高，并超过调定点水平。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
选析与思辨：中医“发热”包含西医“病理性体温升高”“炎症引起的局部发热”等情况，可分为自觉发热与他觉发热，而具体到《伤寒论》，“发热”一词则主要是指病理性体温升高。此外，虽然西医根据机体体温调节功能的状况将病理性体温升高划分为“发热”与“过热”，但在《伤寒论》及我们的临床实践中均未发现二者在治疗上有明显差异，故我们仍默认《伤寒论》及中医临床中有关病理性体温升高的论述及处理完全适用于本节“发热”内容的中医探讨。
※体温上升期的临床表现：畏寒、皮肤苍白，重者寒战，因立毛肌收缩，皮肤可出现“鸡皮疙瘩”。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※高温持续期的临床表现：病人自觉酷热，皮肤颜色发红、干燥。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※体温下降期的临床表现：体温下降，皮肤潮红、出汗或大汗，严重者出现脱水、休克。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※发热使神经系统兴奋性增高，特别是高热(40～41℃)时，病人可能出现烦躁、谵妄、幻觉，有些病人出现头痛。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※有些高热病人的神经系统可处于抑制状态，出现淡漠、嗜睡等。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※发热时心率加快，体温每上升1℃，心率约增加18次/分，儿童可增加得更快。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※发热时血温升高，可刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，再加上代谢加强，二氧化碳生成增多，共同促使呼吸加快、加深。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※发热时消化液分泌减少，各种消化酶活性降低，因而产生食欲减退、口腔黏膜干燥、腹胀、便秘等临床征象。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
选析与思辨：尽管六经病皆可发热且治疗不尽相同，但根据我们对发热过程中三个时相，以及发热时机体功能与代谢变化规律的把握，不难意识到发热时常有应用桂枝汤类方、麻黄汤类方、白虎汤类方、调胃承气汤类方、四逆汤类方等的机会。如《伤寒论》“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”“阳明病，谵语，潮热，不能食，胃中有燥屎，宜大承气汤下之”“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”等。
※多数发热与自限性感染有关。[《病理生理学》(第9版)]
※EP在诱导发热的同时，也引起急性期反应。[《病理生理学》(第9版)]
※人淋巴细胞孵育在39℃比在37℃中有更加强的代谢能力，能摄取更多的胸腺核苷。人和豚鼠的白细胞最大吞噬活性分别在38～40℃和39～41℃。[《病理生理学》(第9版)]
※多核白细胞和巨噬细胞在40℃下，其化学趋向性、吞噬功能及耗氧量都增加，但在42℃或43℃下则反而降低。[《病理生理学》(第9版)]
※当体温升高到41℃左右时，正常细胞尚可耐受，肿瘤细胞则难以耐受，其生长受到抑制并可被部分灭活。因此，目前发热疗法已被用于肿瘤的综合治疗，尤其是那些对放疗或化疗产生抵抗的肿瘤，发热疗法仍能发挥一定的作用。[《病理生理学》(第9版)]
※临床和实验研究均表明，发热时体温升高极少超过41℃，即使大大增加致热原的剂量时体温也难以越过此界限。发热时体温上升的幅度被限制在特定范围内的现象称为热限(febrile ceiling)。[《病理生理学(八年制)》(第3版)]
※一般性发热的处理：对于不过高的发热(体温<38.5℃)又不伴有其他严重疾病者，可不急于解热。这除了前文所述的发热能增强机体的某些防御功能以外，发热还是疾病的信号，体温曲线的变化可以反映病情和转归。特别是某些有潜在病灶的病例，除了发热以外，其他临床征象不明显(如结核病早期)，若过早予以解热，便会掩盖病情，延误原发病的诊断和治疗。因此，对于一般发热的病例，主要应针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，予以补充足够的营养物质、维生素和水。[《病理生理学》(第9版)]
※必须及时解热的病例：1.高热(>40℃)病例：高热病例，尤其是达到41℃以上者，中枢神经细胞和心脏可能受到较大的影响。已有实验证明，正常动物在极度高热的情况下，可导致心力衰竭。高热引起昏迷、谵妄等中枢神经系统症状也是常见的。因而，对于高热病例，无论有无明显的原发病，都应尽早解热。尤其是小儿高热，容易诱发惊厥，更应及早预防为佳。目前，肿瘤免疫治疗是引发肿瘤患者发热的主要原因。免疫治疗包括单克隆抗体治疗，例如抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, CTLA-4)单抗和肿瘤过继免疫治疗，例如细胞因子活化的杀伤细胞(cytokine induced killer cells, CIK)等方法，其最常见的副作用是引起患者的发热反应。部分免疫治疗患者所致发热多为低热，持续时间过短，不需特殊治疗，发热自行消退；有些患者会出现40℃以上的高热，可能与CIK细胞制备及回输过程受到细菌污染有关，或者与CTLA-4单抗发生严重免疫反应有关，需及时解热。2.心脏病患者：心率过快和心肌收缩力加强(交感神经和肾上腺素的作用)还会增加心脏负担，在心肌劳损或心脏有潜在病灶的人容易诱发心力衰竭，应特别注意。因而，对心脏病患者及有潜在的心肌损害者也须及早解热。3.妊娠期妇女：妊娠妇女如有发热也应及时解热，理由如下：①已有临床研究报道，妊娠早期的妇女如患发热或人工过热(洗桑拿浴)有致畸胎的危险；②妊娠中、晚期，循环血量增多，心脏负担加重，发热会进一步增加心脏负担，有诱发心力衰竭的可能性。[《病理生理学》(第9版)]
※物理降温：在高热或病情危急时，可采用物理方法降温。如用冰帽或冰带冷敷头部、在四肢大血管处用酒精擦浴以促进散热等。也可将患者置较低的环境温度中，加强空气流通，以增加对流散热。[《病理生理学》(第9版)]
选析与思辨：在发热问题的处理上，传统中医与现代西医本就分歧较多，而在了解到以上内容后，作为现代中医的我们更不免对“高热可对脑功及心功造成损害的普适性”“酒精擦拭、冰块冷敷等通行物理降温手段的安全性”“对普通高热患者(尤其是无明显原发病的患者)推行强制退热的必要性与合理性”等抱持怀疑。
传统中医并不单以体温高低为强制退热依据，而是在综合分析患者的各项表现后，才考虑是否需要给予强制退热，与“一般性发热的处理”，以及“心脏病患者、妊娠期妇女发热的处理”相类似，且相比体温高低，更为重视患者的精神状态、手足及腹部温度、汗出情况、二便情况、舌象脉象、主观感觉(口渴、恶寒、恶热、往来寒热……)等。
“对于高热病例，无论有无明显的原发病，都应尽早解热”是基于“高热病例，尤其是达到41℃以上者，中枢神经细胞和心脏可能受到较大的影响”“已有实验证明，正常动物在极度高热的情况下，可导致心力衰竭”“高热引起昏迷、谵妄等中枢神经系统症状也是常见的”“小儿高热，容易诱发惊厥，更应及早预防为佳”等提出来的，但这显然与中医临床实际相左，正如日本汉方大家大塚敬节曾说：“被体温计的数字魔术所迷惑，着眼于患者的发热而使用小柴胡汤和麻黄汤，实属误治。”更何况其论据本身也不具备严谨的说服性。
在真实临床中，由于热限现象的存在，41℃以上的超高热患者永远都是极少数的存在，而中等程度热及高热对机体防御功能的助益却是显著且普遍存在的。“已有实验证明，正常动物在极度高热的情况下，可导致心力衰竭”中的“极度高热的情况”，若是指环境高温所致的情况则当隶属于“过热”的范畴，若是指发热中的超高热情况则仍不具备临床普遍性。
高热虽可引起昏迷、谵妄等中枢神经系统症状，但真正可造成脑损伤的并不是发热本身而是病原微生物及其毒素。有些热性惊厥发生在患儿发热超早期的很短时间内，甚至出现热性惊厥后才发现发热。单纯退热治疗对于预防或治疗小儿惊厥无明显疗效。可见发热与热性惊厥并不存在必然诱导联系，严格意义上讲，临床中并没有所谓的“热性”惊厥。
“有些患者会出现40℃以上的高热，可能与CIK细胞制备及回输过程受到细菌污染有关，或者与CTLA-4单抗发生严重免疫反应有关，需及时解热”中由细菌污染所引起的高热也径直采取解热处理是不甚合理的，原因有三：①感染性高热不等同于严重免疫反应；②退热不等同于杀菌、抗感染，也不利于机体的防御行为；③化学退热药通常附带抗炎作用，反倒会削弱机体的抗菌、杀菌功能。
随着医学知识的普及，西药解热的潜在危害已显露无遗，物理降温愈发受到患家的青睐，但我们对于“在高热或病情危急时，可采用物理方法降温”的安全性仍保持怀疑，尤其是对高热或病情危急时还伴有手脚冰凉、畏寒、寒战等表现的患者采取酒精擦拭与(或)冰块冷敷的情况，原因有二：①不分好歹地强制退热，即便是物理手段，也未必是无害且恰当的；(正如娄绍昆老师在一例疑似“乙脑”病案中所诠释的：一个三岁女孩陈小茵，住离校二十多里外的状元公社徐岙大队。四天来由于持续高热、神昏嗜睡、颈项强直等症状，送院治疗，西医认为有“乙脑”可疑。因其家人拒绝抽验脊髓液等检查，故未确诊。仅予以中西药物对症治疗，但病状不减。1975年8月10日特来邀诊。我急急如律令地赶去诊治，当时病儿处于嗜睡状态，体温高达41℃，头额极烫，而两足冰凉，脉浮数，130次/分。家人见其高温不退，整日以冷面巾敷额，大扇扇风，以求降温，而病儿却毛孔粟立呈恶风寒状。查其苔白而滑，项部强直，凯尔尼格征明显，无汗，时有喷射状呕吐。当时我以其项背强直、发热恶寒无汗、脉浮数、苔白滑为主证，并顾及呕吐等症状，断定应予葛根汤加半夏汤以求解肌发汗，升津舒络，止呕降逆。并将“太阳病外证未解，不可冰也”的治疗原则用通俗的言语告其家人：“外感表证高热为机体抗病的征象，无须进行任何外力强求降温。”服药后两个小时，汗出，体温降至38℃，呕吐止，口渴求饮。再试以大扇扇风，不见畏风寒之状，但精神却极度疲乏，恶衣被，小便变黄，大便未解，脉象转为洪大，我知病情已转向阳明阶段，于是即予以白虎加人参汤二剂，随后热退身凉，诸症消失，无任何后遗症。)②体温高低与病情严重程度无必然联系，退热本身也未必有利于病情的缓解，甚至还有助纣为虐之嫌。
统观之，在高热期间，相比于强制退热，我们更需要的是尽早予以适当的营养支持并对病况保持清醒认知，正如《伤寒论》44条所言：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”同时亦不忘嘱咐交代“服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力”的营养支持手段。值得注意的是，在发热期间的营养支持方面，相较于西医所追求的营养丰富与全面，我们中医临床更讲求清淡饮食，且现代研究也表明：高能量、高脂肪、高蛋白的食物具有促进炎症反应的作用，会使炎症疾病加重，不利于疾病的控制与治疗。《伤寒论》中对此亦有过详细记载：“吐利发汗，脉平小烦者，以新虚不胜谷气故也”“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。
综合上述有关发热对机体的影响，我们不难发现，发热(特别是高热)对免疫力的提升具有巨大推进作用。正如前几年中国科学院生物化学与细胞生物学研究所陈剑峰研究组在一项发表于国际免疫学权威期刊《免疫》杂志的研究成果中所阐释的——发热会开启人体对抗病原体感染和身体损伤的高级别保护机制，这一过程对于生物体的存活非常重要。而这也或许正是中医“变蒸学说”——“变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸”的内在机制之一。我们也可以大胆地推测所谓的“高热损害”实际上是“高热期间的损害”，并不是由高热本身导致的，而是致病微生物毒害与(或)缺乏适当营养支持与(或)医源性损害的结果。
肿瘤免疫治疗过程中的发热反应，以及肿瘤综合治疗中的发热疗法，与《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”有相似之处，统属于中医“瞑眩反应”的范畴，且中医在这方面的理论认知与临床应用要远超于西医，以至于绝大部分涉及“瞑眩”的临床表现到现在都难以被西医所普遍理解与接受。耕铭认为，发热主要是为了提高机体的基础代谢率，它实际上是EP分子在交叉促进与帮助体内免疫系统良性应激过程中的一个附属的生命活动，促进免疫应答是其核心目的，一旦出现了在临床治疗中可控可操作的正邪交争的“调定点”，我们就会有更大的治疗把握。所以，促进人体正气恢复、自我排邪的趋势是中医治疗任何疾病的关键。严格来讲，这种趋势除非在极个别情况(反应过度，如阳明病)，是容不得抑制与打压的。这里我们仅以耕铭诊治的小儿五迟、五软案为例简略说明发热等作为“瞑眩反应”时，在现代中医临床中的体现与应用。
患者，G某，男，6岁。发育迟缓，心智发育落后，智力较同龄儿偏低，于幼儿园做操时明显跟不上趟。患儿频繁感冒，每日晨起咳嗽明显，白天持续流鼻涕，每次感冒发热肚子都会比周围皮肤温度高。吃东西稍多则会引起积食。
当下症见：患儿肌肉松软无力，性格敏感，烦躁易怒，对生人易产生抵触警戒心理，大便干，多日一次，舌质淡，苔白厚腻，齿痕较明显，有明显口臭，脉弦细无力。按数字顺序连线成图，无法顺利完成。
辨证思路：发育迟缓，心智发育落后，智力较同龄儿偏低→为五迟、五软，属先天不足导致的太阴病里虚→先天不足导致后天不足，后天不足导致生运化动失常，生运化动失常导致里滞，加之内外感召，里滞易郁而化热并作生他病→每次感冒发热肚子都会比周围皮肤温度高→太阴病里虚兼里滞→频繁感冒，每日晨起咳嗽明显，白天持续流鼻涕→为里虚致表病，属太阴病里虚的或然证，无需特殊处理→吃东西稍多则会引起积食→太阴不足以致运化不利，为里虚致里滞，属太阴病里虚的或然证，无需特殊处理→肌肉松软无力→太阴先天不足以致后天失养，属太阴病里虚的或然证，无需特殊处理→性格敏感，烦躁易怒，对生人易产生抵触警戒心理→为太阴“土不伏火”，属太阴病里虚兼里滞的或然证，无需特殊处理→大便干，多日一行，舌质淡，苔白厚腻，齿痕较明显，有明显口臭，脉弦细无力→属太阴病里虚兼里滞的或然证，无需特殊处理→主证：太阴病里虚兼里滞→处方：四逆汤加半夏、肉桂、茯苓、怀山药→吃东西稍多则会引起积食，说明患儿胃虚明显，酌加脾四味(半夏、人参、茯苓、山药)，因患儿的虚劳并不明显，酌去人参→舌质淡，苔白厚腻，齿痕较明显，说明患儿的里滞偏水分，配伍仲景特色温化水饮药对——肉桂+茯苓→患儿6岁，加之为先天不足导致的慢性病，需长时间调理(培土筑基)，选用膏方，剂量取一两等于2g。
主证：太阴病里虚兼里滞。
处方：四逆汤加半夏、肉桂、茯苓、怀山药。
生甘草240g，生附片240g(碎)，干姜240g，生半夏240g(碎)，肉桂240g(碎)，茯苓320g，怀山药480g，熬膏(此为40天的剂量)。嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。
复诊：患儿咳嗽、流涕明显改善，服药期间未出现感冒，大便一日1～2次，较不成形，患儿汗出较平日明显增多，其母甚感欣慰。原膏续熬40天。
三诊：服药期间患儿感冒一次，症见发热(38.8℃)，恶寒，汗出，呕吐，咳嗽，流涕。(按：服药期间新出现的症状或体征，我们需要辩证地看待。结合患儿服药期间前后的变化，我们发现患儿的当下症未符合阳气蓄积的标准，可能仅为一般意义上的太阳病表虚证，随证治之即可。)
主证：太阳病表虚证。
处方：桂枝汤。
肉桂9g，炒白芍9g，生姜12g(切)，生甘草6g，大枣12g(擘)，1剂，嘱温服，覆取微似汗。
四诊：患儿半副即愈。嘱次日续服膏方。
五诊：患儿偶发咳嗽，流涕消失，近来食欲较好，大便一日1～2次，较不成形，性格较前温顺开朗许多，能够主动和陌生小孩接触，反应能力增强，之前喜欢在地上俯卧转圈的习惯自行消失。原膏续熬40天。
六诊：服药20余天后，患儿再次出现“感冒”，症见发热(40.1℃)，恶寒，不汗出，手脚冰凉，不欲饮食、饮水，未大便，困乏嗜睡。(按：患儿“发热，恶寒”却出现了“不汗出，手脚冰凉，不欲饮食、饮水，未大便，困乏嗜睡”，说明患儿的身体已经处于阳气蓄积的状态，正在为太阴病“脾家实，腐秽当去”作准备，并不是一般意义上的“感冒”，而“发热”只是该过程中的一个伴随症状，无需特殊处理，续服膏方即可，或可外配推三关。)嘱为阳气蓄势而复作热之象，“以死阴尚伏于里未尽去故也”，续服膏方即可，外配推三关。
七诊：患儿高热依旧不退，其母担心患儿惊厥而一夜未睡，未见患儿大便，患儿食欲不振，依旧嗜睡不起。其母问及可否予以强效退热，曰不可，“其死阴留伏之深者，间有用助阳药，其病反增剧，治者宜尚果毅，务助其阳，则死阴尽退，生阳自归原，而其热亦自去矣”，续服膏方，外配推三关。(按：患儿是太阴病里虚兼里滞，务必“脾家实，腐秽当去”，方能从根本上扭转患儿的体质。因此，我们不能因为患儿的高热持续不退而急投清热解表。若强效退热，高热或可暂退，但病必不除。)
八诊：患儿体温稍降(38.9℃)，仍未见大便，小便量较少，患儿食用少许蔬菜蝴蝶面与甜豆浆，喜卧嗜睡。嘱续服膏方，外配推三关。
九诊：患儿夜间频频汗出，清晨热已退并排出很多酸臭味稀胶样粪便，其母述其气味冲鼻极难闻，约有半小桶。(按：此“脾家实，腐秽当去故也”。)除略疲乏外，患儿余无不适，其母欣喜不已。(按：患儿夜间频频汗出，推测其在“太阴欲解时”出现；患儿清晨排出很多酸臭味稀胶样粪便，应属“瞑眩反应”。)嘱“新虚不胜谷气”，宜清淡饮食，并续服膏方。(按：大病、久病、热病恢复后期，在饮食上一定要注意以清淡为主，油腻生冷坚决不沾，“以新虚不胜谷气故也”。)
十诊：患儿神智思维与运动协调力明显改善，但独立完成数字顺序连线成图依旧坚持不下来，嘱不必灰心，以王道无近功也。原膏续熬40天。
……
十三诊：患儿近乎痊愈，性情温顺，思维能力、行动能力与同龄儿相当，学会骑四轮自行车，可独立完成数字顺序连线成图，免疫力改善显著，不再频繁感冒，消化功能恢复颇佳，食欲很好，未再出现积食，大便规律正常，患儿屁股与大腿肌肉也结实了许多(之前肉绵绵的)。其母万分感激，嘱中药可停，定期为患儿脐疗。
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END
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