《伤寒论》的灵魂不在方药而在病理态势
2024/4/1 中医出版
每一个看似偶然的现象背后都有其必然性，过去、现在、未来，是一条完整的因果关系链。历史纵横的、发展演变的中医诊疗观便是在这一基础之上，以一种全观的视野窥探着疾病的动态发展变化，并以此指导中医的临床实践活动。
历史纵横的、发展演变的中医诊疗观并非是具象化的形式，而是一种以客观事实为依据进行的主观能动的思维活动，具体来讲就是对于患者病理态势的把握。但由于患者病理态势的客观隐匿性，想要深刻感知到它的存在并深入探讨其内在规律是极为困难的，仲景的最大贡献便在于此——通过《伤寒论》以其极具创造性的头脑，将人体病理状态下宏观的病态、病能的发展变化规律通过六经病的经证、病证、方证、药证的逻辑推理与实践演绎完美地呈现出来，这些具体到患者身上便是治疗前与治疗后的转归。为阐明其极端重要性及意义，我们将结合《伤寒论》及临证体会简述如下。
01
没有病理态势的转归是不存在意义的
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
——《伤寒论》第24条
若屏蔽掉“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”这一结果，我们还能否单纯地通过“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解”来推断其“服桂枝汤，反烦不解”并非误治，而是“瞑眩反应”，并在此基础之上坚定不移地再一次运用“桂枝汤”呢？
答案是不能。因为“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解”只能说明患者在服用桂枝汤后出现了转归，但转归的方向我们是无从知晓的。
02
没有病理态势的诊疗是片面化的
若仅考虑方证，《伤寒论》第24条在临床上是否具有可重复性？
答案是不具有可重复性，甚至会出现误治的情况。因为方证只考虑到了“证”与“方”的关系，而没有深入剖析患者的病理态势。若“反烦”并非是“瞑眩反应”的表现形式，而是内传阳明的信号，“刺风池、风府，却与桂枝汤”无异于火上浇油。著名《伤寒论》学者娄绍昆先生曾运用方证相对原则给某位身患高血压、冠心病的患者投以甘草泻心汤进行治疗，患者初服微效，再服则诸症蜂起，与上同理。
03
即使无证可辨，单靠病理态势也能进行诊疗
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
——《伤寒论》第323条
潜在的癌前病变、心脑血管疾病、急腹症等的患者在传统中医内科诊疗初期无证可辨的情况并不少见。而一旦患者从无证可辨过渡至有证可辨的情况，如癌症前期过渡为癌症中晚期，即便方证相对，预后也往往是不良的。若我们单纯地认为患者无证可辨即阴阳平和而无病，或认为无证可辨即无方可用而无需予以治疗，许多危重症的超早期介入随之便失去了黄金治疗时机，而相伴随的看似意料之外、实属情理之中的诸多医疗风险与悲剧的发生也将是非蜂起。
以《伤寒论》第323条为例，此条的“脉沉”是在暗示患者的病理态势可能已经处于休克早期，但患者尚未出现“面色苍白、四肢湿冷、血压下降、尿量减少、虚性亢奋”等明显的休克表现。在无证可辨的情况下，仲景根据患者的病理态势有所预见性地运用了四逆汤进行干预性治疗，并以“急温之”来警示后人。
04
把握病理态势，谨防出现变证
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
——《伤寒论》第26条
若对病理态势的把握不够准确，则会因截断不明而出现变证。仲景虽然被尊称为“医圣”，但他还是存在短板的。尤其是对于病理态势的把握，他是经常吃教训的。作为后世的中医人，我们应该从中了悟真机，从诸多宝贵的误治与变证中参透法式，推陈出新。
以《伤寒论》第26条为例，患者服桂枝汤后出现了“大汗出”“大烦渴”“脉洪大”的症状，是由于仲景未能准确地把握住患者的病理态势，致使患者的病情进一步发展。好在仲景在患者出现转归时，及时发现了自己的问题，并以白虎加人参汤进行了补救。与此相类似的还有《伤寒论》第29条、39条、61条、63条等。
05
病理态势是预测与评判转归的核心要素
伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
——《伤寒论》第278条
《伤寒论》第278条中的太阴病患者经治疗后出现了“脉浮而缓，手足自温”的转归，仲景结合其病理态势将此断为正气来复欲托邪外出的“瞑眩反应”之先兆，并作出了两种预测：第一，若患者在表之排邪渠道畅通，则可能以“小便”的形式排出，进而避免“阴黄”的伴随出现；第二，若患者在表之排邪渠道不敏感，则会伴随出现“阴黄”，并因正气的不断累积和蓄势最终通过太阴本位——消化系统以“暴烦下利日十余行”的形式而解。
再如《伤寒论》第24条与第26条中的患者均是在服用桂枝汤后出现了“烦不解”的转归，但由于其病理态势的不同，仲景给出了截然相反的结论与举措：第24条的转归为“瞑眩反应”，“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”；第26条的转归为截断不明导致的变证，“白虎加人参汤主之”。
06
病理态势才是评判诊疗的金标准
伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。
——《伤寒论》第29条
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
——《伤寒论》第20条
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
——《伤寒论》第103条
诊疗的结果并不一定能评判诊疗过程的好坏，病理态势才是评判诊疗的金标准。宋本《伤寒论》第29条中掺杂有后世注文，容易干扰我们对条文的正确解读，建议比照《康治本》参看。此条“得之便厥”的主要原因，同样是未考虑到病理态势的问题。《康治本》中无“欲攻其表，此误也”7字，我们认为此7字确为后人衍文，排除《伤寒论》第29条“欲攻其表，此误也”7字的干扰，并结合第20条来看，单从症状、方药、转归三个方面，我们便会发现第29条的转归并非是由于误服桂枝汤而实为截断不明所致。
与上述相类似的又如《伤寒论》第103条，条文中的“呕不止，心下急”亦并非误服小柴胡汤所致，而是在服用小柴胡汤的基础上激化正邪交争而出现了病程转归，由此仲景急中生智，在原先小柴胡汤的基础上重新构筑出了一张大柴胡汤方。
故综合以上分析，耕铭结合自己在《伤寒论》治学与临证中经常反复强调的一句话作为总结：中医的水平当看《伤寒论》，《伤寒论》的水平当看六经，六经的水平当看病理态势的把握!
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