练瑜伽引起的毛病，却怀疑心脏、乳腺有问题
2024/4/1 中医出版
诊疗疾病的思路非常重要，诊疗思路好像导航系统，思路正确，虽然交通方式不一样，有快有慢，但总会到达目的地。思路不对，导航系统会把你引向歧途，治疗南辕北辙。下面以王凡主任的一则案例来说明这个问题。
2017年3月16日接诊了一位来自内蒙古锡林郭勒盟的36岁女性患者李某，患者以失眠焦虑半年多为主诉。因为她是一位曾经跟我出诊的学生的表姐，这个学生曾跟我说患者胸痛，并没说她有失眠焦虑，所以我就问她不是来看胸痛的吗？这时患者才说了是有胸痛伴两胁疼痛，我问她痛了多久了，她说也是半年多。
此时我联想到两个主诉都是半年多，两者是否有关系？因而继续追问，失眠焦虑和胸胁痛哪个在前，哪个在后(本案中这点很重要)？患者说先是胸胁痛，后来才有的失眠焦虑。继续追问，什么原因引起的胸胁痛？患者说是练瑜伽时双臂极度后伸时间过长(大约30分钟)后引起的，疼痛呈针刺样，有时呼吸或按压胸骨疼痛会加重。
再问患者，是不是以为自己得了心脏病而焦虑？患者说是，因当时其一个亲属因心脏病去世，联想到自己胸痛是否也是心脏病，又由于双侧胁肋(偏上)疼痛，又怀疑是否乳腺有问题，所以忧心忡忡，心烦意乱，夜不能寐。有时入眠尚可，但常因劳后不易入眠，即使入眠也眠浅多梦。同时伴有腹胀、食后胃脘不舒、手足热感、大便质稀，日1行，体重急速下降，发病3个月就瘦了5kg。辗转当地多家医院诊治，均以失眠和焦虑作为主要诊断，所用药物亦为治疗失眠和抗焦虑之品，症状非但没有缓解，反而越来越重。
查体发现左侧第4胸肋关节、右侧第4、5胸肋关节压痛(+++)，双侧腋前线第4、5肋骨压痛(+++)，双肋弓各有一压痛点。舌淡齿痕，苔薄黄，脉弦细。
至此发病机制已明，该患是因为练习瑜伽时双臂向后拉伸时间过久，造成胸肋关节及前锯肌牵拉过度，引起慢性无菌性炎症，故时常疼痛。患者误认为心脏及乳腺有问题，思虑过度而成焦虑症，失眠是焦虑症的一个主要临床表现。中医学认为是思虑过度，致肝气郁结，中焦运化失常，气机不调，故出现一系列临床症状。
西医诊断：①胸肋关节炎、肋软骨炎；②前锯肌损伤；③焦虑；④失眠。
中医诊断：①胸痛；②胁痛；③郁证；④不寐。
因患者第二天要返回内蒙古上班，所以需快速解决问题，当即采取以下方法。
第一，解除患者的心理压力：告知本病与心脏没有什么关系，患者年轻，没有高血压、糖尿病、高脂血症，也没有心律失常等现象，所以不考虑心脏病；另外，胸肋关节炎、肋软骨炎都不是什么大病，可以很快治好，患者听后顿觉轻松。
第二，快速解决胸胁疼痛问题：局部封闭，在以上痛点各注射消炎止痛液1mL(地塞米松5mg+2%利多卡因5mL+腺苷钴胺1mg+注射用10mL)。
第三，治疗焦虑失眠及其他伴随症状。①施用调神针法：百会、神庭、印堂、安眠、神门、膻中、期门、中脘、足三里、三阴交、照海、申脉。②中药半夏泻心汤合四逆散疏肝解郁，调理气机。方剂组成：法半夏10g，黄连10g，黄芩10g，炮姜6g，醋柴胡10g，枳壳10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓30g，炒白术10g，淡竹叶12g，炙甘草6g。7 剂，水煎服。
翌日复诊，患者告知心情大好，晚间睡眠也有改善。查双侧第4胸肋关节(+)，双侧腋前线第4肋骨压痛(+)，双肋弓已无压痛。在上述各点继续按前法封闭，继续针刺治疗后患者返乡。
此案其实并不复杂，之所以治疗半年不效，是因为没有弄清发病的真正原因，即没有弄清诸多临床表现何者为因，何者为果。梳理此患发病及治疗过程其实很清楚：先由练习瑜伽过度引起胸胁痛，因疑虑心脏有病而导致焦虑(肝郁不舒)，由焦虑而引发一系列精神和躯体症状(气机不调)，包括失眠及消化系统症状等。之所以不容易理清，是因为焦虑症的躯体症状中也可出现类似胸肋关节炎及肋软骨炎的表现，如果不仔细问诊很可能将其视为焦虑症的一个躯体症状，这就是此前误诊误治的原因所在。不针对真正的病因(胸胁痛)治疗怎么会有好的疗效？所以详细的问诊及认真的分析十分必要。
还有一点值得注意，就是患者的主诉是否真的就是主要疾病？由于以往医者的误诊，特别是多家医院反复给出的诊断，使患者也认为自己就是患了这种病，因此往往将医者的诊断作为自己再次就诊的主诉，这样就容易忽略了真正的病因，也容易使后来的医生造成误判。比如本例患者，不是将胸胁痛作为第一主诉，而是将失眠焦虑作为第一主诉，如果不是之前其表妹给医生透露过胸痛的症状，有可能医者就会将胸痛作为焦虑症的躯体症状对待了。
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内容提要
本书为作者从医40年的经验总结，全书分四部分。①医路回首：通过几个节点介绍，回顾了作者学医、行医、教学的医路历程和感悟，对后学有启发意义。②为医杂谈：介绍了作者在经典学习和临床实践中的心得体会，从中可窥作者的学术思想。③针道一得：是作者运用针灸和针刀疗法的经验总结，具有临床指导意义。④临证选粹：精选了41个临床病案，每个病案都有诊断思路和方法，以及案例分析，并根据病情的不同，分别采用单纯针灸、针药配合、针刀以及综合方法进行治疗，体现了作者的诊疗风格和特色。
作者简介
王凡，男，1956年6月生，河北省张家口市人。主任医师，北京中医药大学兼职教授、硕士研究生导师。天津中医药大学针灸专业研究生毕业，师从天津针灸名家曹一鸣教授。曾任中国针灸学会第4、5届常务理事，中华中医药学会针刀医学分会常务委员，北京中医学会针刀委员会副主任委员等职。现为北京市优秀名中医、北京市中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京针灸学会常务理事、北京针灸名家学术经验继承工作委员会主任委员，《中国针灸》杂志编委。擅长使用针灸、针刀治疗运动及神经精神系统疾病。获省部级科技成果奖4项，发表学术论文70余篇，主编及参编学术书籍30余部。
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