遇见中医：尺脉弱，用不用生地黄
2024/4/1 中医出版
不知谁发起的。群里讨论起了“尺脉弱，能不能用生地黄”的话题。中医从来不缺争论。学术争鸣，才有进步。
四百多人的中医师承微信群。你一句我一句，甚是热闹。有人主张尺脉弱时，不能用生地黄。说生地黄凉血，越用脉会越弱。
有人主张尺脉弱时，要用熟地黄。说熟地黄补血，虚则补之。
还有人主张尺脉弱时，可以用生地黄。说生地黄比熟地黄好，不会过于滋腻而碍胃。生地熟地之争，充满着浓浓的学习味。
争论不休时，我在群里插话说：“尺脉弱时，仲景也用到生地黄。《伤寒论》 炙甘草汤，即复脉汤里就有生地黄。炙甘草汤是滋阴补益剂，也是仲景治疗劳 证的主方。炙甘草汤用了一斤的生地黄，补虚为用。身体津液亏虚了，血少脉弱 了，仲景就用大剂量生地黄滋补回来。但使用滋阴补益剂前，最好先把身体的其 他问题解决了。避免‘虚不受补’。” 我说完，群里的人似乎进入沉思，一下子安静了下来。
关于含有地黄的炙甘草汤。
《伤寒论》第177～178条，即太阳病篇最后两条条文，曰：“伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之”“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。”
炙甘草汤方：甘草四两(炙)，生姜三两(切)，人参二两，生地黄一斤，桂 枝三两(去皮)，阿胶二两，麦门冬半升(去心)，麻仁半升，大枣三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
结脉，是脉搏缓慢，而时一止，止有定数。代脉，是脉来一止，止无定数。临床中，只要诊到“脉律不齐，时有中止”就是结代脉了。我就会马上想到炙甘草汤。炙甘草汤证是汗、吐、下津液亏虚亡阳，或失血后，或杂病导致阴血不足，阳气不振所致。阴血不足，血脉就无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接 续，故脉结代。阴血不足，心体就会失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。治宜滋心阴、养心血、益心气、温心阳，以复脉定悸。
炙甘草汤，重用生地黄滋阴养血为君。配伍炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源。阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法中加清酒煎服，以清酒辛热，温通血脉，行药力，为使药。
临床中，窦性心律不齐，房性早搏，室性早搏，心房纤颤，房室传导阻滞等 疾病都可能有结代脉。结代脉还可能会伴有胸闷，心悸，气短的症状。有一部分患者因病程较长，机体耐受，自觉无明显症状。炙甘草汤不限于结代脉，临床只要诊断到津液不足，阴血亏虚，脉虚弱，都 可以考虑炙甘草汤。
我曾以仲景补虚的思路给我母亲和几位长辈用炙甘草汤调理。他们中有结代脉的，有脉虚弱但无结代脉的。服药后效果都很好。老人家胃口好了，精神也好了，讲话也有力气了。
有人问，仲景补血为什么不用熟地黄？熟地黄其实是由生地黄加工炮制而成。仲景那个年代，还没有熟地黄。熟地黄最早是出现于南北朝，盛行于唐、宋以后。而早在东汉时期的仲景时代，还无熟地黄出现，更无临床使用。
张仲景应用“地黄”共计八方。所用“地黄”为生地黄和干地黄。其中，百合地黄汤、防己地黄汤、炙甘草汤等三方用生地黄，即没有经过晒干炮制过的新鲜地黄，用量分别为一升、二斤、一斤。
前两方生地黄皆取汁服用，鲜品易于取汁，与干品不同。“地黄取汁而用”《本草正义》有载，曰：“《别录》生地黄一条，云大寒，则 以新采得者而言，故结义‘皆捣饮之’四字，谓捣饮其自然汁也。较之干者已经 日曝，自有不同。”
仲景用干地黄共计五方。汤剂有黄土汤、胶艾汤，用量分别为三两、六两。丸剂有肾气丸、薯蓣丸和大黄?虫丸。
综上所述，仲景用生地黄时剂量较大，多取汁用。而用干地黄时剂量偏小。仲景用方可见，仲景用地黄做汤剂，亦入丸剂，补益为主。尽管，“地黄”为滋阴补液上品。
但相对而言，仲景在《伤寒论》用“地黄”的地方极少。《伤寒论》113方，只有炙甘草汤用到“地黄”。剩下其他含有“地黄”的方药主要是出现在《金匮要略》不同的杂病篇章。
可见，仲景在治伤寒六病时很少用“地黄”。那是因为外邪未解时，如滥用“地黄”滋腻之品，会导致邪滞入内。因此，仲景只有在治病善后时，或身体虚弱需要滋补时，才会用到“地黄”。
大概意思是说：地黄的色与质都与血类似，所以进入人身则专于补血。血补则阴气得和，就没有“枯燥拘牵”这样的疾病了。古方里面只有干地黄、生地黄，从来没有用熟地黄的。熟地黄乃唐以后制法，把它加入温补肾经中药颇为合适，如果用于汤剂及养血、凉血等方就很不合适了。
那是因为我们用地黄是专取其性凉而滑利流通，熟地黄则腻滞不凉全失其本性矣。又“仲景《伤寒》一百十三方，只有复脉汤(炙甘草汤)里用地黄”。那是因为“伤寒之病，邪从外入，最忌滋滞”。即使用补药，也一定“要兼用疏拓之性的药品，方可入剂”。否则邪气向里，必有后遗症。
今天的人一见所出现的症状，稍微涉及虚象，便把六味汤(六味地黄丸：熟 地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻)作为常用之品，可胜长叹。
…… 由此，我认为。仲景把《伤寒论》唯一含有地黄的“炙甘草汤(复脉汤)”放到《伤寒论》 “太阳病篇”的最后。有病邪去再滋补之意。亦有伤寒汗、吐、下后，病瘥扶正善后之意。
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内容简介
本书以散文式表达方式向读者介绍经方的临床入门路径和作者对经方的领悟。内容深入浅出，言简意赅。文字简单朴实，通俗易懂。就算是中医初学者也容易读懂。作者通过《仲景杂感》、《临证实践》及《溯本求源》三部分，诠释了作者本人如何“简简单单学仲景”，以及作者如何把“精炼简洁，不好理解”的仲景古文“简简单单”去解读和剖析。
作者简介
陈权，1971年出生于湛江，定居于广州，广东师承中医馆(又名摹云中医诊所)学术馆长，广东中医师承教育研究中心同学会会长，中国民族医药学会流派传承分会理事，广东自然医学会“中医与养生科普” 特聘讲师。
2017年师承于全国名老中医、中医肝病全国重点临床专科(中山大学附属第三医院中医科)学科带头人杨宏志教授。
2022年师承于岭南流派“靳三针”法定传人和学术带头人、广州中医药大学针灸康复临床医学院原针灸临床教研室主任袁青教授。
陈权主攻张仲景《伤寒杂病论》，通过不懈努力走上经方之路，2020年为所学所遇及感悟著书《遇见中医：一个医学小白的经方之路》，该书入选2020年度全国影响力书单(第三季度)，2021年11月获得全国第七届最受欢迎十大中医药好书大奖(科普类)。
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