从经书里面看针灸是怎么回事
2014/1/2 中医书友会
新书友点标题下方中医书友会快速关注文/谢云武 |编辑/小熊
编者按：中医书友会特别欢迎您将自己平常学医、行医过程中的心得体会发来，与大家分享。以下这篇文章，来自谢云武医师，本着交流探讨学术的态度，欢迎您参与讨论。
中医的针灸在中药汤剂之前就已经是非常高明、简约、为人称道的技术。千百年来，它成为了中国人习以为常的诊疗手段。但大多人对于针灸的认识相对表浅，难以深入了解和深度体会。比如，很少有人能够弄清楚为何孙思邈所提出的阿是穴针刺就可以解除疾病痛苦等等。
在今天，人们能否通过简单学习并凭记忆就可以精通针灸呢？我想没有这么容易!
从表面上看，针灸的运用似乎非常直观简单，照着每个经脉穴位的功能主治说明书就能上手了。然而，就像对于功能主治药物的认知一样，你熟悉了药物的作用，但在临床运用中却难以得心应手。
无论针灸还是中药治疗，其诊治的核心都是中医的诊疗原则，都不能脱离开脉。这个脉是切脉，切寸口，切人迎，切跗阳，切各个经脉的虚实状态，采集完这些再结合望，闻，问，进行四诊合参，辨证论治。
脉怎么诊？
诊十二原之脉，诊寸关尺之脉，诊人迎之脉，诊跗阳之脉……。经脉为纪，如，持其脉口、人迎，以知阴阳有余、不足、平与不平以及平与不平参照的依据。另外诊得脉口、人迎之脉表现应应四时，也就是与春夏秋冬相应就是平，否则不平，不平则病。故而一定要知道得病之年气之盛衰，及其对人体产生虚或实疾病表现的影响。
再如，“男内女外，坚拒勿出，谨守勿内，是谓得气”。“坚拒勿出，谨守勿内”这两句话是表达人体的阴阳之气在体内的运行状态，各司其职，各循其径。这是因为《内经》有：“阴阳者，气血之男女也”。男内女外，是阳气在内阴气在外，阴阳之气相互冲拒而令机体平衡。一气之中含有阴阳二气，也就是我们熟知的清浊二气。脏体阴则用阳被注以清气，腑体阳则用阴被注以浊气。这个就像自然界的天地阴阳关系，天赖以地，地仰仗天。
何谓诊之神，明，工？
《灵枢·邪气脏腑病形》篇中说“黄帝问于岐伯曰：余闻之，见其色，知其病，命曰明。按其脉，知其病，命曰神。问其病，知其处，命曰工。余愿闻见而知之，按而得之，问而极之，为之奈何？”通过这三个手段获得疾病的诊断，是古人的标准。望而知之谓之明，切而知之谓之神，问而知之谓之工。唯独没有说闻而知之谓之何？闻不管是鼻子嗅还是耳朵听都得仰仗心之清晰洞明能力。照理，如果通过“闻”也是能够诊断疾病的，像平常人们熟悉的气息低微、酸坏腐臭都是有鉴别诊断意义的。
岐伯答曰：“夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也。此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉，不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。”色和脉是通过望和切获得的。色和脉与人的根子脉(根本)相应关系就如树叶与树根的关系。如果彼此相互匹配、不相违背的话则根、叶旺盛，如果悖乱则根死叶自枯。所以说能够熟练运用一种手段来诊断的只能叫做工，能够运用两种手段来诊断的叫做神，只有能够运用多种手段从不同角度对疾病作出诊断的才叫神且明了。
岐伯又说“故善调尺者，不待于寸，善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者，为中工，中工十全七。行一者，为下工，下工十全六。”善于通过尺脉来治疗疾病的，一定要参照寸脉的表现。善于通过脉来调治的，也一定要盯着气色的相应变化。能够综合全面考虑再进行调整治疗的，才可以称为上工，上工的治愈率能够达到90%；顾及不全来进行治疗的，叫做中工，中工的治愈率能够达到70%；从单一角度考虑也就是单对局部疾病表现来进行治疗的“头疼医头，脚痛医脚”叫做下工，下工的治愈率能够达到60%。如此才有了上工平气(平人体与年上之气)、中工乱脉、下工绝气危生之说。具备“待色、调尺，参而合之”才算具备了从事中医、针灸的“工”的基本素质。
气怎么得？
传统医学，无论是中药还是针灸，本该是逻辑清楚一脉相承下来的医学理论体系，可在不断地传承复制过程中，不是所有有话语权的人都是明白事理的人，也不是老子英雄儿好汉，对于知识的学习和理解因时，因地，因人而宜的变迁，从古到今形成了各家学说。各家学说，就有可能各家胡说。针灸的针刺之法是令阴阳之气各归其常，只有做到这样才叫得气。得气是你针灸衡量治疗好坏的尺子，在针灸名家彭静山的认识里，对于针灸得气定义的非常精辟：辨证准确的针刺，针入与针出间，只是须臾的事儿，不是候出来的。
就如《终始》篇中所言的那样：“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休。”
说到针刺，不得不提到《黄帝内经》的《玉版》中有一段黄帝与歧伯的对话：“黄帝曰：夫子之言针甚骏，以配天地，上数天文，下度地纪，内别五脏，外次六腑，经脉二十八会，尽有周纪。能杀生人，不能起死者，子能反之乎？”岐伯曰：能杀生人，不能起死者也。黄帝曰：余闻之，则为不仁，然愿闻其道，弗行于人。岐伯曰：是明道也，其必然也，其如刀剑之可以杀人，如饮酒使人醉也，虽勿诊，犹可知矣。”
这段文字说通俗了就是黄帝说：老师你把针灸说的那么神，可是不是只能杀死活着的人却不能让死者活过来？岐伯说：的确如此。黄帝说：能杀人太不人道，为了不杀人我还想知道这是什么道理呢？岐伯说：这个道理就如刀剑可以杀人、酒饮可以醉人的道理，就是不懂诊疗方面知识的人也明白这道理。对于这小小毫针，如果不明医理，不懂得辨证论治，冒然行刺，也会形成杀人的结果。医工就跟其他技术工种一样，得要有能力的人去承当，不会是人人能做，以为人人都能做的结果就会像黄帝所言：杀生不能起死。焉能不慎乎!
在《灵枢经》中关乎针灸根本的《九针十二原》篇说：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”这段言论是强调中医的诊断治疗原则，如果一个医生不能通过脉诊来为病人诊治疾病的话，他就不是中医。这是中医这个工种的特殊性。
“夫气之在脉也，邪气在上，浊气在中，清气在下。故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉、病益。”在脉上能够表现出来正邪相争的结果，邪气在上，正气在下是一种正气在内的阳守状态。正气又分清浊，清气为阳中之阳表现为滑利，也就是行在脉中的营气；浊气为阳中之阴则表现为涩碍，也就是行在脉外的卫气。换成体用关系的话说就是：清气注入于脏，浊气注入于腑。
在《阴阳清浊》篇中说“诸阳皆浊，手太阳为其甚者；而诸阴皆清，足太阴独受其浊，尚在不甚明了中。”这种在邪气之间形成沉以候清，中以候浊，浮以候邪，就是候浮中沉三脉法的道理。针陷脉则邪气出是邪气过盛导致的一种经脉疾病表现。针中脉就会有浊气出也就是会有血液出来，这在必要的治疗上属于一种治疗方法，否则就是属于违背针灸的治疗原则了，等到了针太深就会引邪气入里，失去了针灸治疗的意义。这大概也是针灸继承了远古之人用砭石治病的思想，而非西医刀割刺破以见血的方法吧。
中医经脉的脉气之说不是现代医学所定义的血管上脉搏跳动之脉的意思，而是许多人在研究探讨而未决的问题。以九针十二原之节说，营卫的学说照理是中医经脉的重要因素，但在营卫与清浊的阴阳关系上，也就是中医常挂在嘴上的阳气与阴气，及其五脏六腑的逻辑关系上，在《黄帝内经》中是含糊不清难辨其实的。我用上述的解释是想尝试着用理论说清楚这个针灸的得气治病的原理，请大方之家批判之。
中药好还是针灸好？
病在里者，当先治其内，也是《内经》总的治疗法则。换言之，不是什么情况下都适宜用针刺治疗的。
《根结》篇中说：“上工平气，中工乱脉，下工绝气危生。故曰：下工不可不慎也，必审五藏变化之病，五脉之应，经络之实虚，皮之柔粗，而后取之也”。高明的医生去平衡脏腑的气机，稍差一点的医生就会扰乱脉气，最差的医生还会把气伤尽危及人的性命。所以下工的行事一定要谨慎，要全面地看待五脏六腑的关系，辨证治疗才是正确的选择。
中医的辨证论治要仰仗对病人的四诊合参，望闻问切里又非常讲究切脉，并说切而知之谓之巧。这个巧可以弥补人体九窍的缺一，而组成人的十全十美，因为‘窍’字就是穴里有巧的意思。
中医的切而知之谓之巧，珍贵处就在于不是从病人的嘴里问病情，不同于现代医学规范的病例问诊，上来就问：“你最近那不舒服？有多久了？等等。那样终究是有误导的，因为无论谁在24小时内都难有始终如一的感觉，这有点法律角度的诱供嫌疑。
擅长脉要的医生，从脉中候得人体的基本状态，不但可以避免因询问而带来诱导病人的成分，还可以区分病人言语的实与不实，现在许多病人口是心非。没有人按照病名去得病，也就没有疾病按发生发展的规律走固定模式。根据病名去试着治疗一定是迫不得已，当然也就无从辨证施治。千人千面，千人千种体质，千种疾病变化，加之现在饮食和情志的复杂因素干扰，靠问诊是难寻到病根的。
中医的医者意也，意的依托，也就是从这个脉穴入手，与望、闻、问结合起来判别区分真正的病根，不是胡思乱想拍脑门的照病名凑症状，更不是拿着方子去套病(这样看病叫守株待兔)。医者当本着对病人负责的精神从十二经脉及督任二脉的检查入手，一条经脉一条经脉地来区别经脉的虚实盛衰，这样慢点但也不至于误病。现在自学经络知识的人很多，原因之一是怕大夫诊治不准，得靠自己给自己把关，信谁都不如信自己的时代，这也是不得已的法子。
有了辨证，接下来就是治疗方法的选用，中药是道用的一种，针灸也是道用的一种，按蹻导引也是一种道用，甚至祝由祷告也是道用的一种……。对于药物的运用并不能如书本上提到，君臣思想时代的附庸品“君臣佐使”这一概念，缺一不可的“佐使”难道不足以“顶臣”甚至“君使”吗？
还有“用药如用兵”一说更不常被用到，兵书说的用兵是诡术，讲究出奇致胜。假如看病用药采用游击战术的话，疗效如何能持久？一时间如何能够解决沉积的问题？再说中医治病与使用一技之长、偏方、祖传秘方等不大相干，辨别辨识疾病的机理是中医的特质。理通病才通，事理、医理、物理想长久的前提是理通，理不通者，不足以言中医。偏执者自是不正，言谈举止偏佞者又焉能有正理？
对于选择哪种诊疗手段要看具体情况，病由内生者当先治其内，后治其外；病由外生者，当先治其外，后治其内是基本原则。归根结底，世间的道法离不开老子的：天之道，损有余，补不足。
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中医书友会第129期之2
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