刘奉五：临床使用柴胡的一些体会
2014/4/28 中医书友会

     作者/刘奉五 ⊙ 编辑/吕嘉荣

     编者按：刘奉五老先生是妇科大家，他治疗妇科病不局限于妇科方，从本文应用柴胡的经验分析即可看出端倪，此文篇幅较长，初读似觉枯燥，若能耐心品读，反复揣摩，必有受益。

     作者简介：刘奉五(1911～1977年)，男，北京市人，北京中医医院妇科专家。师承韩一斋。早年曾在北平国医学院授课。精通中医妇科，以肝、脾、肾三脏作为治疗妇科病的中心，强调冲任二脉的功能。刘老擅长治妇科疑难重症，对产后感染高热尤有经验，有遗著《刘奉五妇科经验》一书。

     临床使用柴胡的一些体会

     柴胡，性味苦平，入肝胆二经，功能和解退热，舒肝解郁，升举阳气。临床应用较为广泛。但是有的人惧其“升散”之弊，弃而不用，或过于慎重，想用又不敢用。我在临床上同样也经历过这些矛盾的心理状态，主要是没有掌握好柴胡的功用特点，以及其应用范围、配伍、用量等等。

     妇科病气血为患者居多，使用柴胡的机会也多，初步体会到所谓柴胡有“升散”之弊，也是其升发作用特点的有效作用，关键在于如何掌握好适应症和用量。

     由于其味辛性平，能够升发疏散，枢转少阳之机，祛邪外出，故能和解退热。由于它能升发阳气，条达气机，故能舒肝解郁，疏气调经，且有间接益气之效，和畅透达，疏通经络气血，和调津液，无汗能发，有汗能敛。由于它能升发疏调，不但升阳益胃，助运举中且能升散中焦湿阻，化湿而为津液，故能止带。

     柴胡本为气分药，入气分能疏气解郁，以气治血，即通过调气而治血分病。因其又入足厥阴肝经，肝为血脏，故又能入血分，行血中之气，由于配伍不同，不但能祛散血中之寒，又能推动血中之郁热，使之透达外解。可见其用途之广非同一般，正如《本草从新》中说，柴胡能“宣畅气血，散结调经，······治伤寒邪热，痰热结实，心下烦热，诸疟寒热，头眩呕吐，目赤胸痞胁痛，口苦耳聋”等等。

     关于柴胡的用量：若用于祛邪解热，二至四钱即可。若用于解郁升阳，一钱至一钱半足矣，旨在取其药性，引药入经。若用量过大，未必适当。

     关于柴胡的配伍及临床应用：试从以下几个方而谈谈自己的体会：

     一、和解退热方面

     柴胡所以能退热，是因为其味辛，功能辛散疏解。因其性平，所以由于配伍不同，所解之热范围也以少阳经热为主，以柴胡为主而用于解热方面的方剂举例如下：

     小柴胡汤：(柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、甘草、大枣)是张仲景《伤寒论》中治疗少阳伤寒的主方。少阳为阳之初生，“少阳为枢”即为枢转之意。少阳经络既不在表又不在里，而在半表半里，是枢转经络，可内可外的经络。少阳主胆与三焦，三焦主气所生病，若气血虚弱，腠理疏松，当伤寒病邪入侵，离于太阳居于少阳，致使少阳经络枢转失利，既不能外达也难于入内，病邪稽留于少阳。

     临床所见的少阳证，并不都是像《伤寒论》所说的“伤寒一日正阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之……”那样规律和典型。外邪侵入，正邪相搏，结于胁下，主要热型为寒热往来，伴发的症状为胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩等。

     所以柴胡为主药，和解少阳，升阳达表，引邪外出，起到枢转的作用；配人参扶正以托邪外出；黄芩清泄少阳半里之热。故《仿寒论》中谓：“与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”可见服用小柴胡汤后，得汗病解，并不是由于柴胡的发汗作用，而是由于“上焦得通，津液得下，胃气因和”之故，所以说小柴胡汤为和解退热之剂，不能做为汗剂而论。

     大柴胡汤：(柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄)是由小柴胡汤和小承气汤合方加减而成，主治少阳、阳明同病。其功用外解少阳，内泄热结。《伤寒论》中说“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”，说明不但小柴胡汤证具备，而且热结在里，必有大便不通，舌苔干燥，渴欲饮冷，属于少阳、阳明同病。从临床上看有里热不一定仅仅是胃肠燥结，只要有里热的征象，就可以用大柴胡汤。从其组成来看，实为小柴胡汤去人参(有里热嫌其补气助热)、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。方中大黄、枳实泄里清热，使里热从内解，柴胡在此仍为枢转少阳之机，使热从外解，小承气泻里，表里双解。

     柴胡桂枝汤：(柴胡、桂枝、芍药、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣)《伤寒论》里用于“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外症未去者”。本证型属于太阳、少阳同病，方中柴胡发散少阳，桂枝开太阳，以调和营卫。

     柴葛解肌汤：(柴胡、葛根、甘草、黄芩，羌活、白芷、芍药、桔梗、生石膏、生姜、大枣)治疗少阳证兼阳明证。以葛根，解肌清热走阳明之表，在此基础上，柴胡可充分发挥其疏解作用，使之托邪外出。太阳之表在皮毛，阳明之表在肌腠，生石膏是通过清热生津，而解肌腠之热；柴胡、葛根合用则升散透达；柴胡、生石膏相伍则疏解清热。

     以上二方为治疗太阳、少阳同病和少阳阳明同病的方剂，柴胡在此能起到轻宣疏解的作用。但是没有桂枝调和营卫，外邪也难从太阳透达；没有葛根解肌，疏通外邪，柴胡也毫无用武之地；没有生石膏清气解肌，里热也难消，所以必须配伍得当才能发挥柴胡的作用。

     荆防败毒散(羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、荆芥、防风、桔梗、川芎、甘草)是由人参败毒散去人参加荆芥、防风而组成。临床多用于恶寒发热，咳嗽等外感表寒证。荊芥、防风本为辛温解表剂，可以驱邪外出。若佐以柴胡之升散，可以加强荆芥、防风托邪外出的作用。荆芥散太阳之表，防风祛阳明之表，柴胡和解少阳之邪。太阳、阳明、少阳三者合解，辛散而不助热，散寒而不伤正。

     四逆散(柴胡、枳壳、甘草、芍药)中也有柴胡，主治热厥。因为传经的热邪陷里，阳气内郁，不能外达四肢，故而四肢发凉。本是热邪为患，而临床表现为四肢厥逆，为其假象。其中柴胡功用是和解少阳，枢转气化之机，使郁热可以透达。柴胡与枳壳配伍可以升清降浊，疏肝理脾。少阳得以枢转，肝脾自调，则郁热透达热厥自愈。本方虽出于少阴病篇，但是实际上使用于少阳、阳明之药。

     升阳散火汤(李东垣方：柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、独活、人参、白芍、炙甘草、生姜、大枣)是治疗火郁的方剂。内经中曾有“壮火食气，气食少火”之说。对于壮火可以用苦寒清热直折。对于少火，因其发生多在肝、胆二经，肝气有余即能生火。少火郁积于内不能散发，故而出现目赤、头痛、口苦等郁热之证。

     这种火不能苦寒直折，所以，用柴胡疏肝散火为主药；羌活、防风散发太阳之火，升麻、葛根升发阳明之火；独活散发少阴之火；加用人参、甘草补中以泻火，白芍泄肝而抑脾，散中有补，发中有收，使郁火得以发散，气足得以蚀火，则火郁自解。这是以热治热，从治之法的典型方例。实热证忌用。

     从以上所举的方剂来看，柴胡主要是疏解少阳之热。但是经过配伍，例如：柴胡与黄芩、人参，柴胡与大黄，柴胡与葛根，柴胡与桂枝，柴胡与荆芥、防风，可以疏解少阳与阳明，少阳与太阳，起至三阳合病所引起的外感发热。因此使用的范围也就比较广泛了。另外，四逆散与升阳散火汤中的柴胡是通过疏解透达，将陷里的热邪、内郁的阳气，或气郁所化之火，升散出来，以解其热厥或火郁，也是柴胡解热作用的一个方面。从临床上，四逆散所治的热厥证，热势较火郁证为盛。具体运用时应当掌握好适应证方能奏效。

     二、舒气调经作用方面

     月经病多因肝、脾、肾功能失调或气血、冲任失调所致。而且多由情志抑郁，疲劳过度，房事不节而诱发，柴胡具有疏肝调气的作用。既是气分药，又能入血分而行血中之气。在气分能调血，在血分又能调气。因此可以疏气而治血病，所以在调理月经时，多以柴胡配伍而组方。常用的方剂如下：

     小柴胡汤：《伤寒论》中讲“妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”说明热入血室，血结于内，必以柴胡和血散结而调经。从临床上看小柴胡汤不仅能治疗热入血室之血结，而且还可用于治疗热入血室之崩漏。只要具有小柴胡汤证，或“但见一症”即可应用，当然也要随症而加减。因为柴胡可以疏解少阳胆经之热，肝胆又相表里，厥阴之脉络阴器，柴胡可以将血室之热通过厥阴经脉从少阳而排出，热去则崩漏自止。

     柴芩四物汤：此方以当归、白芍、川芎、生地养血和血；黄芩清热安冲，柴胡舒肝解郁调经。本方加减用于治疗子宫肌瘤属于血热者。

     定经汤：(柴胡、荆芥穗、当归、熟地、白芍、菟丝子、山药、茯苓)是沿疗肝、脾、肾三脏功能失调，所引起的月经先后不定期的常用方剂。方中柴胡、荆芥穗舒肝调气，升阳除湿，散肝经之郁结为本方的主要药。熟地、白芍、当归养血柔肝；山药、茯苓健脾除湿，脾运功能正常则气血生化有源，菟丝子、熟地、山药补肾，肾气足、冲任固，月经自调。

     得生丹：(当归、白芍、川芎、枳壳、柴胡、木香、羌活、益母草)是养血理气，舒郁调经的常用方剂。柴胡在此方中仍以疏肝解郁，条达气机为主，羌活能解郁尚能活血，枳壳、木香协助柴胡开脾气行郁结，当归、白芍、川芎、益母草养血活血，以气治血而调经，柴胡起到调理气机的作用。

     三、舒肝解郁作用方面

     舒肝解郁的作用与前述功能相似，郁结多为气滞所致。引起气滞的原因很多，寒热失调、情志抑郁，忧思过度或痰饮湿浊等均可引起气滞郁结。妇科常见者，为肝气郁滞和脾胃气滞。柴胡能够顺其条达之性，发其郁遏之气，既能舒肝又能和脾而解郁结。常用的方剂如：

     逍遥散：(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷)为舒肝解郁的主方，其中柴胡入肝胆二经，既入气分又入血分，能行气活血，不但治肝也能和脾。所以多用于治疗肝胃郁结为患诸证。本方是由小柴胡汤加减变化来。小柴胡汤是针对少阳伤寒兼见肝胃不和证候；逍遥散证也见有肝胃不和的证候，这些证候是由于肝郁不舒，影响到脾的功能，用逍遥散的目的不是疏表而是以柴胡舒肝解郁；当归、白芍养血和肝，白术、茯苓、甘草健脾和胃，薄荷协助柴胡升散醒脾和胃。

     四、升阳益气作用方面

     人体的气血、阴阳相互依存，阳虚者必见气虚，气虚者多见阳虚。气虚、阳虚多为机体气化功能不足，所以在补气时常配合升阳的药物，以促进气化作用，使之更好地发挥补气的功能。而柴胡则具有升阳益气的作用，这种协同作用是以补气药为主，柴胡升阳为辅，常用的方剂如：

     补中益气汤：(黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、白术、升麻、柴胡)。脾主中州，脾病则怠惰嗜卧，四肢无力，大便泄泻。因为脾胃为营卫气血化生之源，若因饮食、劳倦伤及脾胃，则气血生化无源，脾气不升则清阳下陷。由于柴胡具升发阳气的作用，与升麻同伍可以升益阳气。协助人参、白术、生黄芪、甘草升阳补中益气，但用量宜小。

     升阳益胃汤：(黄芪、人参、半夏、炙甘草、羌活、独活、防风、白芍、陈皮、白术、茯苓、泽泻、柴胡、黄连)本方具升腾阳气，增强脾胃的运化功能，所以称为升阳益胃汤。由于脾胃虚弱，运化失职，水谷精微不能上输，所以用黄芪、白术、人参、茯苓等益气健脾；柴胡升举阳气，增强益气之功。脾胃虚弱，运化失职，容易停湿，故以茯苓、泽泻健脾利湿；防风、羌活、升发胃阳而除湿。柴胡在此不但能升阳，且能散湿，以达到调理脾胃的作用。

     五、升散除湿作用方面

     湿为阴邪，重浊粘腻。外湿多侵犯肌表、经络而为病。内湿则以脏腑功能失调为主症。外湿重者可影响内脏，内湿重者也可以涉及肌表。湿邪为病有在内、在外、在上、在下、热化、寒化之别。湿邪在上、在外者，宜宣解而散之，在下、在内者，宜健脾行水以利之。正如《素问》中所说：“其在皮者，汗而发之”，“其下者引而竭之”。由于脾虚易生湿，肾虚易水泛，肺气不宣则通调失司，膀胱不利则小便不通，三焦气化受阻则决渎无权，所以治湿必须针对其病理实质相应处评。柴胡具升散除湿的作用，升腾脾胃之阳气，使之运化正常，将湿邪化为阳气，转为津液、阻拦湿邪不致下注为患。在妇科的带下病中，常以柴胡配伍而组方，例如：

     完带汤：(白术、山药、茯苓、党参、白芍、车前子，苍术、甘草、陈皮、柴胡、荆芥穗)是治疗白带的重要方剂。方中以苍术、白术健脾燥湿为主；党参益气健脾助运化湿，茯苓、山药健脾利湿。加用柴胡、荆芥穂以升阳散湿，湿散则除带作用加强。

     综上所述，可以看出柴胡一药，在临床上的用途是很广泛的。特别是在妇科使用的机会更多，只要掌握好它的药性、配伍、剂量和适应症，使用得当不难奏效。柴胡有升散之弊，如果变弊为利，必将更好地发挥其作用。

     【本文摘自《刘奉五妇科经验》，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)特约编辑吕嘉荣编校整理。尊重知识与劳动，转载请注明出处。】

     中医书友会第242期

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