姚梅龄查房36问审癌辨方（体会中医实战思路）
2015/7/20 中医书友会
中医书友会第675期
作者/姚梅龄
特邀编辑/刘观涛⊙校对/邦瑜
I刘观涛按：因为身在中国中医药出版社的缘故，十年来我追踪考察了很多中医学家。对于当代中医专家，我最为推崇“四大名家”：姚梅龄教授、熊继柏教授、李士懋教授、冯世纶教授。——我有幸和这四位专家都有多次面对面接触，亲临了他们临证的精深、学术的渊博。
几次在现场听姚梅龄老师细致入微、越辨越明的激情演讲，总能感觉自己的中医境地又上了一个新台阶。
这篇文章是姚梅龄老师查房诊治肝癌患者的实录，还原姚老看病的第一现场，可以在姚老的讲解中，体会中医看病的思路。
【课程信息】近期正好有一次近距离接触姚梅龄老师和熊继柏老师的机会：由江西中医药大学姚荷生研究室主办、中医书友会协办的【2015年国家级中医药继续教育项目“疑难急重病症中医诊治护理讲习班”】将于2015年7月31日-8月2日在江西南昌举办，会议邀请了姚梅龄、熊继柏、梅国强、范永升、何晓晖等五位中医名家针对不同类型疑难病进行分题演讲。中医书友会计划招生80人，第一天就已经招了50余位，数量非常有限，报满即止，欲报从速哈~
详情请点击：姚梅龄喊上熊继柏等中医大咖在江西讲课，去不去？
或者看完下面的文章之后看底部的说明。
【特别启示】如果您这一次无法到现场听课，也有机会学习到姚老的讲课内容。“姚梅龄讲课实录”整理小组，面向全国中医师和中医学子招募志愿者，共同完成“仅供内部参阅”的《姚梅龄中医精品课程》(多媒体学堂版)的整理工作。志愿者报名邮箱ymlgzs@qq.com (48小时回复)
姚梅龄教授查房诊治肝癌患者实录
【病情介绍】
陈某，女，56岁，因“全身皮肤瘙痒伴纳差消瘦1年余，加重伴全身乏力1月余”入院。患者1年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，夜间为甚，伴全身皮疹，躯干明显，伴纳差、消瘦，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡。
诊断为原发性肝癌并肺转移，红细胞增多症。
入院时症见：精神倦怠，全身乏力，纳差，皮肤瘙痒，消瘦，面色黄而晦暗，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡，无腹胀，眠差，大便1日2次，质软成型，夹有不消化食物，小便黄。双下肢无水肿。舌淡暗，苔白腻，脉弦。
【查房实录】
姚教授：我来问一些情况，这个病人没有黑便史吧？没有消化道出血史吧？
某医生：没有，但是有反酸，有呕吐。
姚教授：是呕还是吐？
某医生：有呕又有吐。
姚教授：吐出来是一些什么东西？
某医生：胃的内容物，主要是吃的一些东西。
姚教授：还有胃液吗？有黏液吗？
某医生：没有，看不到有黏液。
姚教授：有泡沫样的东西吗？
某医生：没有，她就是吃饭之后没多久就呕出来，时有时无，吃比较腻的早餐就容易呕。
姚教授：没有做肝穿刺？
某医生：没有。
患 者：你好，姚教授。
姚教授：好，好，不用动，就躺着，躺着更好一点，你现在最不舒服是哪些地方啊？
患 者：最开头就是皮肤痒。
姚教授：你现在最不舒服也是皮肤痒吗？
患 者：手痛，日也痛，夜也痛。
姚教授：就是左边痛？哦，还有什么最不舒服呢？
患 者：刚刚吃饭就是口干干，没有味道。
姚教授：哦，还有什么？
患 者：没有觉得什么了。
姚教授：好，我先摸一下脉。有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些现象？
患 者：没有。
姚教授：有没有咳嗽、喉咙痛？
患 者：咳嗽有。
姚教授：咳嗽明显还是偶尔有一点咳嗽啊？
患 者：是明显的咳嗽。
姚教授：咳了多久了？
患 者：咳了好久了，去年十二月份开始。
姚教授：那咳了将近一年啊？
患 者：有时候会有时不会。
姚教授：寸脉浮，所以就问一下她有没有上呼吸道的症状，上部有病寸脉都可能会浮。当然有少部分人脖子痛、颈椎病也会寸脉浮，但是这种情况反映为寸脉浮的比较少。
患 者：从小到大还没咳嗽过。皮肤痒了一年，但是痛只痛了一个月。
姚教授：(摸左手脉)你这个一点一点是什么？是痒留下来的吗？(指左手前臂)
患 者：是痒留下来的，抓的。
姚教授：这个像老年斑(指着右手前臂)，这里就不像了，这里还有一些高出皮肤的，是这里痒吗？
患 者：是，痒我就抓它。
姚教授：(查体：巩膜、舌象、下肢、腹部切诊、肝脾叩诊。)腰不痛吧？这样睡久了腰痛吗？
患 者：腰不痛。
姚教授：有没有觉得自己天天发烧？或者到下午就发烧、或者晚上发烧？没有发烧的感觉？
患 者：没有。
姚教授：也没有怕冷跟发烧同时出现的感觉？
患 者：没有。
姚教授：我给你检查你也不觉得很冷吗？
患 者：不冷。
姚教授：小便会短吗？
患 者：有时短。
姚教授：不是问次数多少，是问每次的量大不大，长不长？
患 者：四五百毫升。
姚教授：一次有四百毫升啊？那就很吃力了。小便黄的还是清的？
患 者：黄的，跟茶色一样。
姚教授：浓茶样？
患 者：开头就是浓茶样，后来不会。
姚教授：小便解出来会混浊吗？尤其是早晨第一次小便，会跟洗米水一样沉淀一层东西吗？
患 者：我开头用那个便盆也没看到，就是颜色很深。
姚教授：这肩膀怎么痛？酸痛、胀痛、扯住一样的痛、还是拉得很紧一样痛？
患 者：像用一根线拔脸上的毛一样痛。
姚教授：就有点像针扎样的。不出汗吧？不会整日出汗吧？
患 者：有时睡醒有汗。
姚教授：哪些地方出汗？
患 者：脖子。
姚教授：背上会湿吗？
患 者：不会湿。
姚教授：没有四周摸一下吗？腰以下有没有汗吗？
患 者：没有，就是脖子出汗。
姚教授：口苦不苦？
患 者：不苦，就是干干的
姚教授：口干喝水多还是不多？
患 者：喝水喝得不多。但是嘴巴觉得没有味道，没有食欲。
姚教授：大便干燥吧？
患 者：还可以，还能成形。
姚教授：我还想请问一下，这个病人一天的输液量多大？
医 生：2500ml左右。
【名师精析】
姚教授：对于这个肝癌的女性病人，我谈一下个人的一些见解。
第一点，这个脉是涩脉的早期，不但不是滑脉，反而是涩脉的早期，这种涩脉跟常讲的如轻刀刮竹的涩脉不一样。涩脉有两种，一种我曾在其他中医院讲过，就是从脉搏波来判断，它不是血流，有的血流来得很滞缓也是涩脉，但有的不是血流滞缓，而且可能还很通畅。这里讲脉搏波，脉搏波这个主干线的波按照西医的测试是每秒钟0.8~1.2m，是脉搏本身有波动，不光是心有搏动，而且脉搏有波动，这个脉搏波很滞缓，你感觉到这个脉搏的跳动从无名指到食指的时间延长，这也是涩脉，但是这种涩脉我们今天讲的涩脉又不一样。
这个病人的涩脉早期，按照传统的说法叫做“来盛去衰”，它甚至血流来得很流畅，但是收得很快，“刷”就收回来，好像水碰到壁就回来，这种叫“来盛去衰”，收得快，这种涩脉是另一种。这种早期的涩脉，就只能写做略涩，这个都不能写不流利，只能写略涩，这是另一种涩脉，不是滑脉，是涩脉，它来得流利，收得也快。收得也快也是涩脉，收的偏快一点，所以是早期的涩脉，这是第一点要注意的。
第二点它的那些疹子是高出皮肤的，颜色是暗的，这个要记上去，因为这个是血分的瘀阻现象，你们诊断的瘀血，我很赞成。
第三点她咳嗽了将近一年，这个症状不能漏。肩痛晚上甚，也是风湿瘀阻经脉的现象。临床上绝大多数的疾病，如果有表证又有里证，就得先表后里，这是一大法，否则的话，就会引邪入里，就越闭越厉害，所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。从中医的辨证施治的理论讲，这个原则是大前提，不管怎么治黄疸，怎么治肝癌，咳嗽和肩痛现在是重头戏之一，这点是不能放弃的，因为它有可能会给你带来一点机会。我曾治过一个肝脏硬的结节肿大，吃了药以后肝脏肿大都消失了，就是先表后里的，不要小看先表后里，人类的身体有一个抗病层次性的，不先表后里多数情况会犯错误。除非这个人里面已经要脱了，已经要枯亡了，那就不能先表后里，除此以外都要先表后里。所以这些症状要问到，要记上去，而且还要治疗，这是补充几个病史。
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