“大筋软短，小筋驰长”汇解（附医家观点和病案）
2016/4/28 中医书友会
中医书友会第954期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/韩萍、王洪图 等
I导读：“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”此话该如何理解、指导临床？在此，小编找来观点不同的文章，希望大家在碰撞中更容易抓住根本，举一反三，提高临床。您对这两句话有什么感悟，欢迎留评。
观点1：
从肢体到“丁丁”，病分大小，湿热去，筋自养。
——韩萍
《素问?生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”这段经文，既指出了湿邪为患的病因与临床表现，又指明了湿病发展过程中的病机，言简意赅，寓意殊深。
“因于湿”，首先强调了以湿邪为病因的疾病之发生原因。“首如裹”，表述了湿浊弥漫，上蒙清窍，出现头部沉重困胀如束裹的典型症状。“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”则进一步以筋的病变为例而阐述湿阻气机的病变机理。
“湿热不攘”是讲湿邪不能排除，则阻滞气机，气不得行，则郁而化热，此乃因湿而郁热。湿热不除，则气机不畅，经络阻滞，气血不通，致气不能煦之，血不能濡之，而使筋失于温养与濡养，筋失其养，则病变随生。
“大筋软短”，乃指大的筋脉因失养而收缩，因收缩而变短，呈拘挛紧急状态，故称为“软短为拘”。见之于临床，则每发关节拘挛强直的病变。“小筋弛长”，乃指小的筋因失养而松驰，因松驰而使紧张度降低，失其弹性而变长，呈痿软无力状态，故称“弛长为痿”。见之于临床，则每发痿证。
上述由湿阻气机，经络阻滞，气血不通而导致筋失所养的病变，在临床虽不属多发病，但亦非罕见。这种病变，虽因筋失所养而致为拘、为痿，但其治疗并非补益气血之剂所能奏效。因其筋失所养之原因在于气血不通，故治当通行气血，而气血不通之因又在于湿阻气机，故治疗的着眼点在于攘除湿邪。湿祛，则气机条畅，气血通达，筋得其养，则功能恢复而拘、痿可愈，这才是“治病求本”之法。失此一法，往往湿邪粘腻不去，成久病沉疴。
上述内容，专论外感湿邪所致筋的病变。但在临床中，因各种原因而导致的内生之湿亦不少见。如：饮食所伤，脾胃失调，脾不健运，水湿内停；情志所伤，肝胆气郁，木旺乘土，脾不健运，气滞湿阻等。这类内湿为患，亦可阻滞气机，使气血不通，筋失所养而致为拘、为痿。再有因外湿困脾而致脾湿内生，内外合邪者，不一而足。但其病机均为“湿热不攘”，治疗上均应着眼于攘除湿邪，以通达气血，从而达到柔筋、养筋之目的。
兹举笔者经验案两例并讨论分析如下:
1. 大筋软短案(膝关节强直)
许某某，男，51岁，工人。初诊日期：1992年9月17日。
患者两膝关节肿痛2年余，左甚于右。初起关节痛沉重，3个月后发现关节部位肿而渐粗，屈伸不利，半年后屈伸不利加重，僵硬强直，左膝关节拘挛，腿不能伸直。曾服中药治疗(汤剂，药方未保存)，效果不显，病情逐渐加重。西医诊断为“膝关节结核”，服药治疗后疼痛减轻，但左腿仍不能伸直。
查体：请患者平躺于床上，嘱其尽量伸腿，右腿尚可伸直，左腿伸后，其腿窝处可伸进一横掌有余(约12cm)，按其膝使伸腿则疼痛难忍。舌质胖而略暗，边有齿痕，苔白略厚腻，脉缓无力。证属着痹，治当祛湿通络。
方用三仁汤加减：杏仁10g，白蔻仁10g，生苡仁10g，半夏12g，厚朴10g，通草6g，滑石20g，木防己10g，秦艽10g，海风藤10g，鸡血藤15g，乌梢蛇12g。5剂，水煎服。
上方服5剂后，关节沉重减轻，自觉活动有轻松感，屈伸亦觉松利。查其左腿仍不能伸直，弯度如前。初诊见功，效不更方，原方再服10剂。
药后复诊，左膝关节粗肿渐消，伸腿较前进步，腿窝处可伸进3横指余(约7cm)。上方去乌梢蛇再服，每日1剂，连服1个月。患者来告关节疼痛已除，活动已自如。查其左腿已基本能伸直。上方5剂研细末做成水丸，每服10克，日服3次，以善其后。
约半年后，患者因它病来诊，告腿疾已愈，未再复发。
2. 小筋弛长案(阳痿)
欧阳某，男，25，职员，初诊日期：1994年5月20日。
患者新婚20日，自述因婚前准备工作劳累而“精疲力尽”。新婚当日与妻子同房，精神紧张，发现阳痿不举，自谓劳累过度所致。休息5日后自觉精力充沛，再度同房而仍阳痿不举，遂使夫妻均感紧张失望。反复十数日仍无好转而就诊。查其面红目赤，坐立不安，舌红苔黄腻，脉弦滑，数而有力。询其饮食，自谓嗜酒，每日约饮半斤。证属肝胆湿热，治当清泻肝胆湿热。
方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，黄芩10g，生山栀10g，木通10g，车前子(包)10g，泽泻10g，当归5g，生地15g，醋炒柴胡5g，川牛膝10g，生甘草6g。3剂，水煎服。
嘱患者不必紧张，服药期间戒酒，并停止房事，服药后按时来诊。
服上方3剂后来诊，自诉生活上遵医嘱而行，意念动时阴茎能勃起，但举而不坚。自觉治疗有效，信心充足。查其面红目赤已消，其色如常，舌略红苔薄黄略腻，脉弦滑略数。湿热大减，上方去黄芩、生山栀，再3剂。
药后来诊，告已无其他苦痛，且房事已成功，心情愉快。嘱其今后饮酒当节制，不可过量，欣然答应。
讨论
上述两案，均属湿邪为患而致筋失所养，治疗均未施补剂而以祛湿法告愈。
案1证属着痹，因湿邪痹阻关节，气血不通而发病。迁延日久，筋脉失养，渐致拘挛强直而屈伸不利，即经云“大筋软短”、“软短为拘”之证。病非一日而起，治时不可急于求功。故以三仁汤平缓之剂缓缓图之，求其邪祛而不伤正气。
方中用杏仁开上焦肺气，以通调水道。白蔻仁辛温芳香，燥湿醒脾，并配以半夏、厚朴燥湿行气。薏仁健脾且淡渗利湿，配滑石之渗利，使湿邪从小便而驱。汉防己、秦艽祛湿蠲痹，海风藤、鸡血藤、乌梢蛇通络以达气血。诸药配伍，祛湿通络，使湿从三焦而祛，则经络通，气血行而筋得其养而自伸。
案2病发阳痿，因精神紧张，肝气郁结，再加酒湿蕴热而致，即经云“小筋弛长”、“弛长为痿”之谓。病起势急，故治则不吝苦寒之剂。以龙胆泻肝汤清泻肝胆湿热，加川牛膝引药下行到筋聚之所，使湿热祛，经络通，气血达，则阳事可举。
由以上两例可以看出，临床病证虽纷繁复杂，但只要遵循祖国医学“治病求本”的原则进行辨证，则每能获效。(摘编自《“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”辨析》，作者韩萍，《光明中医》第13卷第77期)
观点2：
湿热不攘，拘痿为患，不局大小，审证求因。
——王洪图
《素问?生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”言湿热之邪阻滞筋脉，气血不能通达濡润，致使筋失所养，或为软短而拘急，或为松弛而痿缓不用，从而表现为肢体运动障碍之类疾患。
临证应用
张某，男，42岁，1974年11月诊。患者头部外伤手术后半年余，左侧肢体活动不便，尤以下肢为甚。自足至膝，内翻屈曲不能伸直、无力，来诊时需由两人左右架扶。观其体质尚属壮实，头部受伤处颅骨尚未修补，有一鸭蛋大软组织。脉濡数，舌质红，苔黄而厚腻，大便不爽。
证属湿热阻滞，治以清热祛湿之法。
苍术10克，黄柏10克，生苡仁12克，萆薢10克，木通10克，川牛膝12克，独活 8克，车前子9克(包)。水煎温服，每日1剂。
服上方九剂后，舌苔略退，左下肢已略能自动屈伸。上方再加鸡血藤15克，水煎服，每日1剂。
又服15剂，肢体屈伸较为自如，手持木杖已能自己行走。
上方连服40余剂，能丢弃手杖自己散步，做简单的保健操。行动虽不如常人灵便，但生活自理已无困难。
发挥
对于外伤所致的疾患，一般常用活血化祛瘀通脉的方法治疗，这可以说是“常法”，但不可绝对着待。我们从上例患者的舌、脉及症状分析，未见到明显的瘀血表现，却有舌红、苔黄腻、脉濡数等湿热之象。
察其湿热之由，非为外感所致，而是因为外伤后气机失调，湿热从内产生。其症状恰属下肢外侧之筋脉弛长无力而为“痿”，内侧之筋脉软短而为“拘”。下肢甚于上肢者，正是《太阴阳明论》所谓：“伤于湿者，下先受之”的表现。证候既定，治法当然应该清热祛湿。
其方乃三妙散加味，正是本人青年时代随师见习所得，原方有滑石而无独活，师谓之曰“八妙”，用来治疗湿热身重痹痛而邪在经脉者效果颇佳。本人应用常随证略施加减。
此例患者，湿热太甚，但恐苦燥渗利之药仍不能奏效，故加一味独活。一则该药善走下肢与羌活行于上者不同，二则取《阴阳应象大论》“风胜湿”之意，以加强祛湿之力。方与证应，是以见效。 又该患者，毕竟因外伤所致，故后又加用鸡血藤养血而通经脉，收到显著效果。
通过上述病例的诊治，我们可以明显地看到两个问題：① 《生气通天论》：“大筋软短，小筋弛长”的“大”、“小”，只是一个相对用语，即湿热之邪，阻滞筋脉，可以使筋脉为病， 或软短、或弛长。而不宜机械地按照字面意思理解为软短的只是大筋、弛长的必定是小筋。因为该患者下肢外侧筋长，而内侧之筋拘短，似乎不能说外侧筋小、里侧筋大；《内经》病因理论中，虽然重视直接致病因素的性质，但尤其强调根据病人的临床表现来认识病因，也就是“审证求因”。所谓直接致病因子，在“病因”中只占相对重要的位置。(本文摘编自《黄帝医术临证切要》，主编王洪图、詹海洪，原标题为《湿热不攘为拘为痿》)
附：不同医家观点、病案
大筋软短者，热伤血不能养筋，故为拘挛；小筋弛长者，湿伤筋不能束骨，故为痿弱。——朱震亨
大筋连于骨肉，软短则屈而不伸；小筋络于骨外，驰长则伸而不屈。——高世栻
湿土用事，虽属长夏之气，然土王四季，则感发无时。但湿之中人，有内外上下之辨。湿伤外者，雨雾阴湿之属也；湿伤内者，酒浆乳酪之属也；湿在上则首如裹，谓若以物蒙裹然者，凡人行瘴雾之中，及酒多之后，觉胀壅头面，即其状也。湿热，湿郁成热也。攘，退也。湿热不退而下及肢体，大筋受之则血伤，故为软短；小筋受之则柔弱，故为弛长。软短，故拘挛不伸；弛长，故痿弱无力。——张介宾
张，湿中伏热，沉着下焦。用苦胜湿，辛通气分，然必循经入络，渐次达及阳明。(湿火)绵茵陈三钱，生茅术五分，黄柏一钱半，晚蚕砂一钱，寒水石三钱，茯苓皮三钱。又色苍脉实，体质强壮，虽年逾四旬，气元充旺，询知平日善啖酒醴甘肥，此酿成湿火，蕴结下焦，今少腹微肿硬，二便滞涩，自觉少腹气胀上冲，两足沉重，艰于步履，腿股皮中甚热，即内经所云，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿也，更述曾因熬炼膏药，中有虫蜈蚣等物，吸受秽浊毒瓦斯，未始非与湿热纠蓄，沉伏下焦，前议苦辛寒燥，兹再佐以搜逐络隧，然此病从口而入，必茹素戒饮，一二年之久，病根可拔，当恪守勿懈为要。绵茵陈三钱，黄柏一钱半，川萆薢一钱，茯苓皮三钱，金铃子一钱半，穿山甲三钱，大槟榔汁一钱。又……病去七八，常服二妙丸可也。《临证指南医案》
顾左，疥疮不愈，湿毒延入经络，四肢酸软，不能步履，痰湿阻于廉泉，舌强不能言语，口角流涎，脾虚不能摄涎也。《内经》云：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。此证是也。恙久根深，蔓难图治，姑拟温化痰湿，通利节络，以渐除之。《丁甘仁医案》
程左，初病脚气浮肿，继则肿虽消而痿软不能步履，舌淡白，脉濡缓，谷食衰少，此湿热由外入内，由肌肉而入筋络，络脉壅塞，气血凝滞，此湿痿也。经云：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿是也。湿性粘腻，最为缠绵。治宜崇土逐湿，去瘀通络。《丁甘仁医案》【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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