重复有效之方，犹经方也（主动脉夹层动脉瘤案）
2017/3/26 中医书友会
中医书友会第1284期
重复有效之方，犹经方也——主动脉夹层动脉瘤案
作者/何莉娜、潘林平、杨森荣
梁某，男性，76岁。越秀区儿童医院梁副院长之父，高血压及高血压性心脏病病史多年，1994年8月17日凌晨2时，突发持续性胸腹部剧烈疼痛，当时以为是胃痛，自行服胃药，服药及休息后疼痛症状不减反增。家属始觉事情不妙，急呼120，早晨7时，患者由120送至广州市第一人民医院急诊。即测血压：190/110mmHg，并测四肢血压未发现明显不对称，查床边心电图，未见明显ST段抬高，考虑胸痛查因：①非ST段抬高型心梗？②主动脉动脉瘤？予硝酸甘油静滴。至9时胸痛加剧，仍呈持续性，放射至背后，不能转侧，患者烦躁不安，时而以手捶床，时而以手捶胸，面色苍白，大汗淋漓，复测血压：160/100mmHg，心电图：未见动态变化，心酶谱及肌钙蛋白未见明显异常，考虑主动脉夹层动脉瘤可能性较大，予停用硝酸甘油，并予静推安定镇静。
当天下午3点，转心内科病房。复查心电图、肌钙蛋白及心酶谱，均不支持急性心肌梗死。查床边胸片提示主动脉增宽，MRI及食道超声心动图提示：主动脉夹层动脉瘤(Ⅲ期)。次晨请广东省人民医院会诊，明确“主动脉夹层动脉瘤(Ⅲ期)”诊断，估计已累及腹主动脉。因当时介入治疗尚未开展，只能采取手术治疗，但因病者主动脉夹层撕裂太长，自体动脉难有匹配，需进口的人造血管及外国专家才能完成手术。医院只好告知病者家属，选择内科保守治疗。仍予镇静，控制血压等处理，并嘱绝对卧床，尽可能减少情绪波动，避免打喷嚏、咳嗽等动作引起腹压増高，保持大便通畅，以减少夹层进一步撕裂的可能。
3天后，患者情绪及血压有所稳定，但胸痛症状未完全控制，不能进食。
19日黄师往诊。患者平素身材健硕，性格开朗，现胸痛如裂，苔厚唇红，大便3天未下。处以血府逐瘀汤加减，处方：柴胡24克，枳实20克，川红花15克，桃仁15克，当归24克，生地30克，川芎10克，牛膝30克，三七12克，桂枝15克，生大黄15克(后下)。当天半夜，排大便后便觉饥饿，自行泡了方便面充饥。服中药5天，患者血压稳定，已无明显胸痛症状，主管医生甚为惊奇，家属未敢言曾服中药之事。
治疗半月，症状好转出院。嘱坚持服用悦定宁、倍他克乐、安定等药物，并反复强调要绝对卧床，避免血压及情绪波动。
出院后约半月适逢中秋，患者情绪波动，胸痛症状再次发作，即往广东省人民医院就诊，仍予控制血压及镇静药物，诊断及治疗与原方案基本相同。
中西药调治1个月后，患者生活如常，胸痛虽间有发作，持续时间较前已明显减少，每次20～30分钟。已恢复晨运锻炼，并徒步登上越秀山百步梯。三四个月后又步上8楼，探访住院时的主任。该主任连连责备，不该剧烈运动增加撕裂风险云云。
坚持服中药数月后停药，每日仅服用悦定宁和倍他克乐，但仍常配备几剂中药在家中，于胸痛发作时服用，每次服药后胸痛均能缓解。
1995年2月20日，广东省人民医院复查心脏彩超：①主动脉夹层动脉瘤(Ⅲ型)。②左室肥厚。③左房扩大。主动脉增宽，升主动脉未见夹层，胸骨上切面见主动脉弓内径为3.12cm，见降主动脉内膜自左锁骨下动脉以下分离形成真、假双腔，直径分别为1.65cm及1.55cm，并见内膜搏动。此时，患者已很少有胸痛发作了。坚持服药2年，已无胸痛发作，故患者未再复查。
2001年9月13日，患者在越秀区第一人民医院体检，心脏彩超的检查医师恰巧就是当年广州市第一人民医院的彩超医师，彩超医师反复检查，皆未见降主动脉有异常血流声像，他十分惊奇，云：“若非前后两个彩超都是我一人做，我真会以为当时诊断错误”。最后B超报告只能写上“主动脉增宽，结合病史符合夹层动脉瘤(Ⅲ型)治疗后改变”。
2009年，患者曾因车祸，怀疑胸腔积液，市第一人民医院查CT：主动脉夹层动脉瘤(Ⅲ型)。接诊医师甚是紧张，要求马上住院，得知此已是十五六年前的旧病了，都觉得不可思议。
按：主动脉夹层，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一。DeBakey等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。
主动脉夹层是非常凶险的，因为无论是主动脉的破裂大出血，还是血栓或者血管撕裂造成各主要动脉缺血都可能危及生命。西医除了手术及介入治疗以外，主要就是控制血压及情绪等危险因素，从而减少再撕裂的风险。此患者的主动脉夹层为Ⅲ型，即仅累及降主动脉，降主动脉血流较升主动脉缓慢，所以Ⅲ型危险程度稍低于Ⅰ型、Ⅱ型，少部分患者在没有手术的情况下，是可能通过内科保守治疗，使内膜破裂不再撕裂，而不危及生命的，甚至夹层血肿还可能慢慢出现机化。此患者很可能就是这种情况，所以十几年来未再有胸痛症状，亦没发生危及生命的事件，虽CT仍能见到夹层，但其血肿已局限未再发展，甚至可能已经机化，所以有上述彩超的表现。
在整个治疗过程中，患者的西医治疗是规范而且及时的，所以有效避免了严重事件的发生。从症状表现看，中医药在此中的作用也是不能轻视的，患者每痛发作，都自服血府逐瘀汤，疼痛即缓解。血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，主治“胸中血府瘀血之症”，此例患者胸痛如裂，时而以手捶床，时而以手捶胸。显非一般气郁、痰热之属，传统亦谓刺痛属瘀。正如王清任所说：“胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦疼，用瓜蒌薤白白酒汤可愈；在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽胸疼，前方皆不应，用此方一副，疼立止”。患者正是服用此方后，胸痛症状才得到缓解的。这可以说是中西医结合治疗急危重症的又一次成功实践。
血府逐瘀汤是由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。此方虽是清·王清任的验方，实脱胎于经方，而黄师运用此方仍守仲景用药法要，进行加减：①去四逆散之赤芍药，以仲景脉促胸满者去芍药也。②加桂枝以温通心阳。③《内经·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。传统理论认为，胸中为气血升降出入之所，所以原方意以桔梗升、牛膝降，则气血循常道。王清任谓：“血化下行不作劳”。但黄师认为，此组方理论虚无不足信。故桔梗去之无妨，牛膝有活血化瘀之功，可以保留。更加田七化瘀止痛，大黄通腑而化瘀。黄师常推崇王清任之方，重复有效之方，犹经方也。并常引用王氏的话，授予吾辈：“古人立方之本，效与不效，原有两途，其方效者，必是亲治其症屡验之方，其不效者，多半病由议论，方从揣度”。
版权声明
本文摘自《黄仕沛经方亦步亦趋录》，中国中医药出版社出版。作者/何莉娜、潘林平、杨森荣，编辑/张亚娟。校对/勤莉、储小彬。
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