过敏性鼻炎从“胃”论治
2017/7/22 中医书友会
中医书友会第1402期
过敏性鼻炎从“胃”论治
作者/陈波
过敏性鼻炎近些年发病率较高，除了体质倾向外，一方面源于空调的普及，另一方面由于饮食不节，起居不慎，所以城市居民多为易发人群。该病近似于古代的“鼻渊”，中医认为鼻窍与肺相通，故历来医家多从“肺”论治，目前临床主流思路以肺脾肾的虚寒治法为多，根据本人以往经验，这种思路作为常规方法疗效尚可，然而随着治疗病例的增加，发现很多非寒证的类型，这才发现自己临床治疗时都有点套路化了，现在分享近期治疗的一个案例，也颠覆我的认知，拿来供同道交流。
患者程某，男，25岁，北京人，2017年4月30日初诊。患过敏性鼻炎已经多年，换季时痰涕交加、鼻塞咳嗽不断，四季虽有减轻时候，但基本少有维持长时间的不发病状态，甚为所苦。现症见：喷嚏、咳嗽、痰时黄时白，晨起或遇寒时最重，白天气温上升后症状相对轻些；胃口极好，喜欢饮酒烧烤，大便稀溏，但量少，粘马桶，一天一便；平时睡觉晚，腰酸疼，脾气急躁，汗出较多、甚则面如水洗。
舌象：舌红苔白腻水滑。脉象：右浮数，关宽实，尺沉；左滑数，尺沉。
诊断：舌见水滑、白腻，判断为脾肾阳虚，痰湿蕴肺。遇寒加重，寒邪束肺。左右尺沉肾虚也， 右关脉宽大硬实，占据了半个寸尺的位置，表明肠胃阻滞较重。肺肾虚寒，兼有少量郁热型过敏性鼻炎。
方剂：麻黄附子细辛汤合定喘汤。
处方：炙麻黄5g， 细辛5g， 制附子10g(先煎)，苏子15g，桑白皮10g，干姜10g，黄芩10g，款冬15g，姜半夏10g，茯苓45g，炙甘草5g，枳实10g。 8付。
2017-5-8，二诊。服药期间，遇饱食加过量饮酒，第二日痰涕鼻塞必然加重，大便依旧稀溏而粘，汗出加重，后注意饮食余症有一定好转。看来麻黄附子细辛汤效果不尽如人意，大便未通畅也未成形，考虑到饱食加重，肠胃阻滞显著，先不予温阳大热之药，先治中上二焦。舌脉如前。
处方：苏子15g，姜半夏12g，前胡12g，厚朴9g，陈皮5g，茯苓30g，干姜5g，大枣10g，羌活12g，葶苈子12g，当归10g，肉桂3g，枳实10g，五味子5g。6剂。
2017-5-19，三诊。服药6剂，痰涕、汗出、咳嗽明显见轻，然而停药几日中，病情又反复如故。看来散寒、化湿、敛肺思路尚可，但似乎还是没抓住病根。这时我就跟患者聊天，希望能多获得一些信息，他自己说他食量很大，不到饭点就容易饿，而且四肢觉得躁烦，老想动下才舒服，这时突然想起来之前说有口渴，而且脉不止是滑而是大，且虽无发热，但脉数，这可能就是白虎加人参汤证啊，可是遇寒加重怎么解释呢？理论基础又是什么呢？
这时想起来在哪里看过一篇文章写过，胃经上达鼻旁，故鼻炎多与胃有关。白虎汤主治阳明胃热，这不就对上啦!惊喜之余，怀着忐忑的心情，开出了白虎加人参汤，害怕伤阳，故而又加入苓桂姜五味以佐治白虎寒凉。不但如此，没敢多开，就开了2剂试试水。没有老师指点，就是这么纠结啊。
舌诊：色红，苔白腻、水滑。脉诊：双脉洪数，双寸沉，右关宽实。
生石膏45g，党参25g，生山药50g，炙甘草10g，干姜10g，茯苓30g，桂枝5g，五味子5g。2剂。
2017-5-21，四诊。患者说药后症状如故，听完有点失落，本想着患者带着喜悦的心情，跟我说“好多啦”。然而，冷静下来发现，用了45克石膏，虽然代煎效力打折，但对于遇寒加重的病史来说，他居然未有不良反应，而且右关实脉的宽大程度缩减了一半，这就说明至少目前没犯错，那就再加一把劲。
生石膏45g，知母10g，生山药50g，炙甘草10g，党参30g，茯苓50g，桂枝5g，五味子5g，生姜4片。7付。
2017-5-31，五诊。患者未来我诊室复诊，而是微信告知，所有症状基本痊愈，只有一只鼻孔略不通，之前痰涕、咳嗽、喷嚏、多汗全部正常了。后来我特意嘱咐他，如果近期再犯了，一定告诉我，结果1个多月过去了，都没事，真的是出乎我的意料之外啊。同时，想到张锡纯大神说过，石膏辛凉，并非大寒之品，通过这个案例验证了，此言不虚啊。后来惊奇的发现，张石膏就是用白虎汤治疗过鼻炎，真是与他老人家有共鸣啊。
总结一下：该患者属于湿热体质，胆胃蕴热，肾阳略虚，肺表略虚。一诊，治本从肾论治，麻黄细辛附子汤加味，居然效果一般，可能标实较重吧。二诊，从肺论治，苏子降气汤加味，有效果尚可，但是预后一般。三诊，另辟蹊径，从胃论治，白虎加人参汤，多年的鼻炎，一周痊愈，可以说是一个惊喜呀。同一个人，从寒、从热治疗都能见效，这还是头一回见，也算是开眼了，应了有句话“你对了，不能说明别人就一定错了”。一个案例，不能说明全部，所以留待更多的人来验证——过敏性鼻炎从“胃”论治!
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本文为作者投稿。作者/陈波，编辑/王超。校对/王雅晴、闫奇峰。
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