容易忽视的迟发性晕针问题
2017/11/10 中医书友会
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中医书友会第1513期
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I导读：针灸治疗后的工作，被大部分针灸医生忽视，虽然迟发性晕针发生率较低，一旦发生危险很高，极易引发重大安全事故，这里给大家分享一下这篇文章，引起大家的重视，从而杜绝安全隐患。(编辑/小谢)
容易忽视的迟发性晕针问题
作者/郭海涛
晕针是针灸临床上的一种异常针刺反应。针灸治病虽然具有速效、便捷、廉价的特点，但在治疗过程中要时刻注意晕针的发生。
一般情况下，发生在针刺前或针刺过程中的晕针，医生能够及时发现并处理，安全隐患不大。曾有报道指出有晕针情况的病人，针灸疗效反而更好。但临床上还有一种晕针，是发生针灸治疗结束后几分钟甚至几十分钟后，这个时候，患者往往已经离开了治疗区域，晕针发生时，患者不知道怎么回事，医生不在跟前，无法及时做出处置，所以有很大的安全隐患。希望本文就此问题展开的探讨，能够引起广大针灸医师高度重视。
这种发生针灸治疗结束后几分钟甚至几十分钟后的晕针称为迟发性晕针。1972年的《新医学》曾报道一例发生于起针后30分钟左右。我从医以来遇到过两例。
第一例是2008年左右，患者是洛阳伊川的一个小男孩儿，六、七岁，随父母一起来针灸，之前这个孩子曾在父母的带领下来扎过几次针，效果很好。他父母在他扎好针后，也会躺诊疗床上接受针灸治疗。小孩子扎的快针，不留针，就是《黄帝内经》上的讲的，刺小儿法，疾刺而不留针。这次也是大人抱着小孩子先扎，前后大约一分钟左右扎完，小孩子轻轻哭了几声，治疗就结束了。刚刚扎完针时，一切正常，小孩还跑到门外玩了三两分钟，独自回诊室后几分钟，小孩子出现嘴唇发白、沉默不语，大人呼叫不应的情况，急忙抱过来看时，已经出现头面冷汗，且身体瘫软无力，眼睛往上翻。立刻诊断为晕针延迟发作。当时由孩子妈妈怀抱孩子，先用指针掐人中穴，又针刺内关、足三里等穴位，约一分钟左右，孩子苏醒，只是脸色依然发白，又倒了一杯热糖水，让他慢慢小口喝。大约半个多小时后，孩子完全恢复正常，在这之后，孩子又在父母的带领下来扎过几次针，没有再出现晕针情况。这种扎完针后到门外玩了一会儿又晕针的情况，也没有再发生过。但这个案例给我留下了很深的印象，当时对迟发性晕针的认识不深，只是觉得这个小孩子的晕针情况很不一样，像是喝酒的人在房间里没有醉态，出门后却醉倒一样。或许是针时出汗，汗孔张开，出门遇风，汗孔闭合不及，阳气骤动御风，而小儿气血未壮，竟致晕厥。
2017年10月15日，上午十一时，患者女性，洛龙区居住，62岁，以腰部困重并双下肢膝关节下困胀酸楚来诊。患者有椎管狭窄史，影像学检查有陈旧性腰椎退行性病变，病程三年。有高血压史多年，陈旧性腔隙性脑梗塞史，无明显后遗症状，患者每天上午服降压药一次，药物名称不详。患者自述在几十年前接受过针灸治疗，对针灸并不是很害怕，但近些年没怎么扎针。这次由儿子陪同来诊，其儿子、儿媳及两岁小孙女之前皆来找我扎过针。按常规辨证取穴，嘱患者俯卧位，留针三十分钟，起针后各项症状大轻，患者母子对针灸效果满意而归。
10月16日上午十点半左右，患者一人来诊，言昨天针后大轻，今天又来，希望能彻底治好她的病。因为昨天刚刚扎过针，没有不良情况发生，所以在简单问过是否吃过早饭，在得到肯定回答后，嘱患者再次俯卧位扎针，留针半小时，起针因诊室其他病患正多，没有注意观察患者情形，只见她刚刚坐起来就接了个电话，然后匆匆忙忙离开。在扎针前、后及留针过程中没有发现明显异常情况。患者离开诊室的时间大约在十一点半左右。中午十二点三十分左右，患者自己打电话来说，刚刚到家，这会儿感觉浑身没力气，眼睛也不想睁，头顶上沉重异常，视力有些模糊，问是怎么回事儿。当时从电话声音判断，患者的语气、语速正常，表述清楚、连贯。考虑可能是扎完针后没有休息就离开，又刚刚坐公交车到家，身体劳累所致。又问患者，这时候有没有胸闷心慌或后肩背不适等症状？回答是没有。又问有无想呕吐或脸面部或上下肢麻木等症状，回答依然没有。忽然想到病人高血压史，立刻问有没有量血压，回答说没有，嘱立刻就近去量血压。约二十分钟后，患者电话又来，说是在家门口药店测量血压为136/85mmHg。这时候患者声音依然正常，只是说乏力及头顶闷重的感觉没有减轻，之前没有出现过这种感觉。此时中午一点左右，问病人是不是已经吃过午饭，回答吃过了，胃口还行。因为当时距离病人较远，病人出现不适的时间又距针后三四十分钟，排除扎针前空腹，根据电话问答判断，患者为迟发性晕针发作。但无法处置，病人家离诊室距离大约在五到七公里，只好通过电话给患者解释为晕针，这种情况和晕车晕船类似(请原谅我当时不能更好的给正在难受的患者详细解释晕针原理)。并请患者不要害怕，先在家里休息一段时间，如果不能缓解，请立刻去附近医院诊治或直接再来诊室。患者说现在只想睡觉，看睡一觉起来怎么样。回答说，可以。
下午三点，患者在女儿就陪同下来诊，告知休息后不适感减轻，但仍然不舒服。然后我就很认真按四诊方法检查，发现没有什么大的问题，就是一个晕针。先让她喝些热水，这时候距晕针初始发作已经几个小时了，一般情况下的晕针能够很快的缓解，但老年人的话，因为年龄及身体状况、心理状态等因素，可能会出现一些连带的反应，所以我会很慎重的对待。当时患者还是说头顶不舒服，就给耳尖出血，三棱针点刺出血后，患者感觉轻松多了，但仍感觉乏力，又以毫针轻刺三里、内关穴，针用补法，约两三分钟时间，患者说基本没什么事儿了，双眼的视力也清楚了，又观察患者各项体征恢复后，前后处理过程大约一个小时左右，才让病人在女儿的陪同下离开。2017年10月17日，病人又带外孙女过来治疗别的病，问及昨天晕针的事，说已经完全没事儿了，昨天下午回去之后就没有什么不舒服了。原来病人的女儿和外孙女也曾在我这里扎过针。
然而这个案例的处理，至今天想来，依然感觉惊心。现在分析情况，她15日上午一个人来扎针，因为没有家人陪同，心里确实有些紧张害怕，她在下午来治疗晕针时也说到这一点。因为14日那天是跟儿子一块儿来的，心里有依靠，患者长期在离洛阳几十公里的老家生活，目前在儿子家住，对洛阳还不太熟悉。15日一个人来，心里自然有些害怕。但从我这方面讲，因为病人第一次治疗后反馈良好，没有晕针情况，第二次来时，也就没有认真排查晕针隐患，这一点，要汲取深刻教训。当时门诊患者人多，这个患者起针后没有进行留观，扎完针后，几乎没做什么停留，匆匆忙忙的就走了，这点也是出现晕针的一个原因。对一些年龄比较大的病人或有心血管病史的人起完针之后，一般情况下会让他在诊室坐一会儿，聊几句天，休息几分钟然后再走。后来才知道，她快要起针时，有电话进入，起针后立即接听，电话是她女儿打的，简单说了几句之后就匆匆的离开诊室。这是她没有停留的原因。出现不舒服后，患者首先想到的是打电话咨询，没有惊慌失措，这是很重要的一点。患者一双儿女先后在我这里扎过针，对我的医术有一定的了解和基本的信任，我想这也是患者在出现不适后能够先给我打电话的原因。患者女儿下午陪同母亲来的时候，能够平静听我讲解，并帮助母亲梳理情况，寻找原因。所以医患双方的信任，在临床诊疗中有着非常重要的意义。
虽说这种迟发型晕针在临床上少见，还是感觉有必要给大家提个醒，如果说要避免的话，我认为主要还是按照避免晕针的方法，针刺前做好安抚工作，对病人的情况进行全面的了解。针刺后让病人再坐一会儿，休息几分钟之后再行离开。避免这种匆匆忙忙的扎完针后就走的情况，特别是高龄体弱患者要慎重。要秉着认真负责的态度，扎针前对病人做好情绪的安抚，了解病人以前有没有晕针史，对扎针是不是害怕，对于针灸是不是了解等。但是多数情况下，患者起针后再做安抚工作的确实比较少，这件事提醒我，对有些病人扎针后，有必要做进一步的安抚留观，确保安全后再离开。
临床上出现晕针的原因主要有以下几种情况，一是体质因素，有些人身体虚弱，气血不足，或病久缠绵，或大病新愈，此时免疫力虚弱，机体的调节功能相应下降，比如气血本弱，一遇刺激脑失濡养导致的晕针；还有内分泌失调致头晕、心悸、头痛等症状，神经紧张、易怒、植物神经功能紊乱可能出现心动过缓、体位性低血压、植物神经反射亢进等导致心、脑供血不足，从而发生晕针。二是心理因素，病人在接受针刺治疗时，由于各种原因出现情绪过度紧张、恐惧，从而反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，心脑供血不足出现晕针。三是针刺时的状态及外部环境，如气压低且闷热的季节，诊室里空气流通不畅，或声浪喧杂的环境，病人在空腹或饥饿状态下，或劳累疲倦时，机体处于应激状态，通过迷走神经反射，引起短暂性血管扩张，外周阻力下降，血压降低，心脑血流量减少，从而发生晕针。还有就是疼痛刺激所致，医者在操作过程中因针刺手法不熟练，或不了解人体解剖结构，针尖触及血管壁或刺破较深的血管，针尖触及神经而出现剧烈麻木、疼痛，使肌肉紧张，进针困难，导致病人精神高度紧张、恐惧，特别是害怕疼痛的患者，会因此对医者水平产生怀疑，医者不知，强行进针，从而发生晕针。
另外治疗时的体位也是重要的环节，绝大多数晕针是在坐位治疗时发生，其原因可能与血压和体位有关，坐位时下肢肌肉和静脉张力低，因重力作用回心血量减少，导致心脑供血相对不足，另外坐立时需要保持相对固定的姿势，大多数肌肉需要收缩，维持一段时间后，可能加重针灸过程中的疼痛，从而出现滞针，肌肉长时间收缩痉挛，局部血液循环受阻，又加重针灸治疗的疼痛，增加晕针机率。
所以对接受针灸治疗的患者，要做必需的基础预防工作，以保证医疗安全、减少医疗纠纷。首先是与患者交流，了解患者基本情况，不要在患者饥饿、劳累疲倦是及剧烈运动后等，机体处于应激状态下行针灸治疗。应让患者适当进食，安静休息至体力基本恢复时再行针刺。其次要充分了解患者体质、既往治疗及疼痛耐受情况。身体瘦弱、年老体衰、气血亏虚的人针灸时手法不宜过重，尽量采取舒适体位如仰卧位，有晕针史患者，不要采取坐位，治疗时要简化穴位，减轻刺激量，运针时注意观察患者神态，特别是高危患者，要隔三差五、重复、随机询问患者感受，一旦有先兆晕针症状，应第一时间处理。
针灸治疗后的预防工作，被大部分针灸医生忽视，虽然迟发性晕针发生率较低，一旦发生危险很高，极易引发重大安全事故，要在针灸治疗结束后，嘱患者在治疗室休息区适当饮水、或者和其他患者交流感受，休息十分钟左右，没有特殊的不适，再行离开，这样做的目的主要预防迟发性晕针的发生，从而杜绝安全隐患。对于高龄体弱或病情复杂的患者，诊治前后加倍关注，对年轻的患者，特别是初次接受针灸治疗的患者，也不能掉以轻心，这些人因为工作、学习的压力，往往饮食作息没有规律，又对针灸的禁忌症不了解，有的人甚至会在空腹的状态下来针灸，这时候必要的询问，细致的诊查病情是针灸治疗的重要环节。
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本文为作者投稿，作者/郭海涛。编辑/小谢。校对/阿珓、郑宇。
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