附子与石膏、栀子、大黄等6种寒凉药的临床运用
2017/12/3 中医书友会
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中医书友会第1536期
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I导读：此中有深意，还需有心人。何绍奇先生谈及附子的时候，就举了很多例子，在很多方剂中，辨证需要时加点附子，疗效都会增强，具体参考何绍奇：漫谈附子一文。(编辑/王超)
附子与多种寒凉药的临床运用
作者/何毅
附子味辛性热，为温阳驱寒之主药。本品与干姜、肉桂同用，能增强温阳驱寒之功；与麻黄、细辛同用，以达温阳解表之力。这些都是比较容易理解的，属常规现象。然而附子与寒凉药的混合使用，乃属特殊变象。
附子与寒凉药的运用，是针对既有热证，又有阳虚现象而设的，其机理正如前贤所谓“寒热互用，攻补兼施而不悖”也。
附子用量的大小，可根据临床表现和个体差异而酌情决定。
今结合临床病案，简述如下：
1.附子与石膏等药合用
石膏为辛寒之品，常与知母、甘草等药配合，组成代表方如白虎汤。本方适用于大热大渴，头痛牙疼等火热证候，我在临床上观察到阳气素衰之人感受热邪，治疗时用白虎汤效果不佳，待加入适量的附子后往往能获得事半功倍之效。
【病案举例】
周某，女，58岁，1988年6月20日初诊。患者自述病已三天，初起时头痛身热，口虽作渴，但不欲饮。前医采用西药治疗，内服磺胺药，肌注青霉素、安痛定针剂等。患者因愈而复发，故要求改服中药。诊脉洪大，重按乏力，舌质虽红，但津液尚存。拟用白虎汤加减治疗。
石膏40克，知母15克，山药30克，甘草5克，水煎服，1剂。
6月21日二诊：患者服上方后效果不显著，踌躇再三，原方加附子10克，水煎服，1剂。
6月22日三诊：患者服上方后疗效极佳，诸症消除，再用调理脾胃药善后。
沙参15克，山药15克，茯苓15克，谷芽12克，甘草5克，神曲10克，冬瓜仁20克，水煎服，2剂。
2.附子与栀子等药合用
栀子为苦寒之品，常与淡豆豉配合，组成代表方如栀子豉汤。本方适用于胸膈热邪所致的心中懊憹、虚烦不眠或呕吐等证。本证既可见于热病的初期阶段，又可见于热病的后期阶段，但无论初期或后期，只要发现阳衰现象，均可加入适量的附子，收效甚速。
【病案举例】
黄某，女，85岁，1988年7月5日初诊。据患者家属代述，悉知患者病已五天，初起时心烦不安，呕吐频频。前医先用西药治疗，因药入口即吐，加之最近几天来水谷未入，为了预防虚脱，故又釆取静脉滴注葡萄糖液。今患者奄奄一息，诊脉两寸偏旺，余部沉伏，舌苔黄腻。治用栀子豉汤加味。
栀子6克，淡豆豉6克，生姜9克，藿香9克，附子9克。嘱水煎三次混合后频频饮服。
7月6日二诊：患者家属代述，昨天下午7点钟开始服药，初起时仍有呕吐现象，以后逐渐减轻，今天早上5点钟服药时不现呕吐，8点钟前还吃了少量稀粥。诊脉两寸不如昨天偏旺，余部之脉亦有起色，黄腻舌苔渐退，精神转佳。效不更方，嘱再服上方1剂。
7月7日三诊：患者服完药后舌、脉渐趋常态，能够下床行走。再用平淡之方善后。
谷芽9克，扁豆15克，茯苓15克，莲米15克，芡实15克，神曲9克，冬瓜仁15克，薏苡仁20克。水煎服，2剂。
3.附子与滑石等药合用
滑石为苦寒之品，常与甘草配合，组成代表方如六一散。本方适用于因暑热所致的小便不通、烦躁口渴或泻痢等证。如果伴有阳衰现象，亦可加入适量的附子。
【病案举例】
廖某，男，58岁，1989年8月10日初诊。患者自述午前忙于把地里的农活干完，收工时大约1点多钟，回家后感觉小便不利，随即出现头痛身热、口渴心烦。诊脉濡数，两尺重按乏力，舌苔微黄而腻。治用六一散加味。
滑石20克，甘草3克，薄荷6克，附子6克，水煎服，1剂。
8月11日二诊：患者服上方后诸症消除，再以六一散加味，嘱劳动时随身携带，开水泡当茶频饮。
滑石200克，甘草30克，淫羊藿30克。制服法：共分10次开水泡服。
4.附子与大黄、黄连等药合用
大黄、黄连均属苦寒之品，两药配合组成代表方如大黄黄连泻心汤。本方适用于“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之证。假若遇到“心下痞，而复恶寒汗出”兼有阳不足的患者，治疗时仍需加入适量的附子。加入附子后便称为附子泻心汤。本方除寒热之品混合运用而并行不悖外，还妙在煮服的方法。前贤李中梓深领其奥，他说：“以三黄之苦寒清中济阴，以附子之辛热温经回阳，寒热互用，攻补兼施而不悖，此仲景妙用之入神也。”《医宗金鉴》讲得更清楚，其曰：“心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合内热外寒而治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”
【病案举例】
杨某，男，48岁，1989年9月5日初诊。患者自述心下痞闷不舒已达三年之久，屡服中西药无效。今除痞闷外，还伴见恶寒汗出与大便经常秘结等现象。思此与《伤寒论》中的附子泻心汤证颇吻合，稍异者唯大便经常秘结，虑是肺气郁闭之故。治用附子泻心汤加味。
附子15克，大黄8克(捣成粗末)，黄连8克(捣成粗末)，黄芩8克(捣成粗末)，杏仁10克，瓜蒌壳15克，瓜蒌仁15克。
先将大黄、黄芩、黄连用鲜开水浸泡，余药水煎二次，然后将浸泡的药液与煎的药液进行混合，分三次温服。
9月6日二诊：患者服上方后心下痞闷和恶寒汗出等症状已减轻，效不更方，嘱再服前方一剂巩固疗效。
9月7日三诊：患者连续服用两料加味附子泻心汤，数载沉疴欣然获愈。改用调理脾胃药善后。
沙参15克，扁豆15克，山药15克，茯苓15克，谷芽12克，甘草5克，神曲10克，冬瓜仁20克，水煎服。
5.附子与茵陈等药合用
茵陈为苦寒之品，常与大黄、栀子配合，组成代表方如茵陈蒿汤。本方适用于因湿热熏蒸所致的全身发黄证。假若见到阳衰现象，仍可加入适量的附子。
【病案举例】
张某，男，53岁，1989年6月15日初诊。患者自述起病时全身发黄，小便短少，大便秘结，腹部微满，右胁疼痛。某西医诊断为急性黄疸型肝炎(甲型肝炎)，治疗一周后效果不明显，患者要求改服中药。余诊其脉搏濡数，两尺重按无力，舌苔黄腻，治用茵陈蒿汤加味。
茵陈50克，大黄10克，栀子10克，附子10克，藿香15克，佩兰15克，郁金15克，水煎服，3剂。
6月19日二诊：患者服上方后每天大便泻下三至四次，右胁疼痛减轻，黄疸明显消退。效不更方，唯将大黄减轻剂量。前方大黄只用6克，余药不变，嘱再服3剂。
6月23日三诊：患者服完上药后黄疸退尽，症状消除。改用六君子汤加减善后。
党参20克，白术15克，茯苓20克，甘草5克，陈皮10克，谷芽10克，扁豆15克，冬瓜仁15克，水煎服，2剂。
6.附子与乌梅等药合用
乌梅为酸寒之品，常与附子、干姜、黄柏、黄连、桂枝、人参、蜀椒等药配合，组成代表方如乌梅丸。本方寒热并用、攻补兼施，能益胃安蛔止厥，兼治久利。前贤尤在泾深刻领会此方之意，他说：“古云蛔得甘则动，得苦则安。又曰，蛔闻酸则静，得辛热则止，故以乌梅之酸，连、柏之苦，姜、辛、归、附、椒、桂之辛，以安蛔温脏而止其厥逆。加人参者，以蛔动中虚，故以之安中而止吐，且以御冷热诸药之悍耳。”
【病案举例】
周某，男，43岁，1989年11月12日初诊。患者自述起病已两月，每逢夜间4点钟左右开始腹泻，稍遇刺激物便恶心呕吐，食甘味之品则呕吐更甚，经常吐出蛔虫。脘腹有时隐隐作痛，四肢发凉。诊脉弦细，舌苔微黄薄腻。思此与《伤寒论》中的乌梅丸证颇吻合，拟用乌梅丸方治之，所异者当变丸剂为汤剂，欲达奏效迅速之意也。
乌梅15克，黄柏8克，黄连8克，干姜10克，党参30克，桂枝8克，蜀椒8克，细辛8克，当归10克，附子12克，水煎服，2剂。
11月15日二诊：患者服上方后症状大减，仍用原方治疗，所异者当变汤剂为丸剂，欲达缓调巩固之意也。
中成药乌梅丸60克，每日服12克，早晚各6克，温开水送下，连续服5天。
11月21日三诊：患者虽诸症消除，但还需调理脾胃，兼驱蛔虫，用六君子汤加减。
党参30克，白术20克，茯苓20克，半夏10克，陈皮10克，使君子50克(打破)，川楝子30克(炒)，水煎服，2剂。
I版权声明
本文摘自《无闲斋医案医话集》，中国中医药出版社出版，作者/何毅，编辑/王超。校对/张野、王青青。
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