跟诊宋柏杉老师：用药如用兵，治病次第谈
2019/1/17 6:30:00 中医书友会
用药如用兵，治病次第谈
作者/宋柏杉 整理者/胡溪恬
古人云：“用药如用兵”，这句话深意是什么呢？
我在跟诊宋柏杉老师的过程中，眼见着宋老师把那些我们上学时背过的方子运用到治疗疑难重症上，而且获得可喜的疗效。我发现了一个问题：治病是有先后次序的，尤其对于那些病情复杂的疑难病来说，尤为如此。
兵法讲究整体的战略布局，中医治病讲究整体，所谓的整体观，不仅体现在对于病机认识上，而且治疗策略的先后安排也需要整体布局。《大学》里说：“物有本末，事有终始；知所先后，则近道矣。”我想，当我们医者对治病这件事，越来越明白先后次第的时候，我们离医道也就更接近了。
对于大夫来说，临床中常常会遇到病情复杂的患者——虚实并见、表里同病、寒热错杂、气滞血瘀、甚至五脏六腑皆失和的情况也有之。先补虚还是先攻邪？先发表还是先清里？先调气还是先调血？先补脏还是先通腑？这些问题是最考验中医思维的问题，也是人工智能最难模拟的部分，正所谓“医者，意也”。
我是如何发现治病有先后次第的呢？宋老师在应对复杂病情的时候，他的战略战术又给我们什么样的启发呢？我们从宋老师的这三个病案来谈一谈对于复杂病候的治疗次第。
一、调气与调血
我们先来看一个气血同病、表里同病、寒热错杂的案例。李某是一位67岁的阿姨，她于2018年12月05日至灵兰中医馆初诊。
她的主诉是干咳4年余。
刻下症非常复杂，按照从头到脚的顺序罗列如下：
五官头面：干咳无痰，夜里加重；喷嚏频作；双目干涩；唇周麻木；咽喉阻塞感；偏头痛。
胸腹部：胸闷，偶有呼吸困难；后背凉；胃胀，胃中烧灼痛；关节疼痛；腰痛；双下肢水肿，左腿外侧发麻。
下肢部：关节疼痛；腰痛；双下肢水肿，左腿外侧发麻。
二便：尿潜血30年，小便灼热感；便秘，有肠梗阻病史。
舌脉：舌暗，少苔；脉沉涩。
我们来分析一下这个复杂的病例：喷嚏、头痛、后背凉，这属于表有寒；干咳、咽喉阻塞感、干咳无痰、胃中灼热、便秘，这属于上部有热；关节疼痛、双下肢水肿、腰痛、左腿外侧发麻，这属于下部有寒夹风、湿；干咳夜间加重、尿潜血、小便灼热、双目干涩、舌暗，这属于血分有热、有瘀。
以上分析可知，这例患者在气分为上热下寒，兼有表寒；在血分有热、有瘀。先调气还是先调血呢？初诊时，宋老师给的处方是葛根汤合麻黄升麻汤加附子。初诊时从气分入手，用葛根汤升阳散寒，用麻黄升麻汤清上温下，又加附子温煦下元，兼祛风除湿。真是丝丝入扣，逐层吻合!
我们来看服药后的疗效，患者诉服药14天后来复诊，一进门她就非常高兴。她说夜里干咳竟然完全消除了，只是白天偶尔干咳；服药后大便也畅通了，每天一次非常规律。有时会有阵发性喷嚏，仍有双目干涩；咽喉阻塞感也减轻了；仍有胸闷和轻微腹胀；左腿外侧还仍然发麻。舌脉：舌暗，苔薄白(有一些新生舌苔)；脉沉涩。
老师在二诊时开的处方，是半夏厚朴汤合血府逐瘀汤加减。患者病减大半非常欣喜，困扰她4年的干咳消失了。我心存疑惑请教老师：“为何取效而更方呢？”老师说：“上次调了气分，这次得调血分。”
宋老师在“气血水神：辨治内伤杂病的四个扳机”的课上，以简驭繁地用“气、血、水、神”概括人体的生理病理，气血同病的情况在临床中很常见，先调气还是先调血的问题需要我们进一步思考与探索。
二、补虚与泻实
我们再来看一个虚实并见的典型案例，张某一位52岁男士，2018年12月19日至灵兰中医馆初诊。
他是因2016年开始的支气管哮喘来就诊的，2年多来长期用吸入剂控制症状。
刻下症：气喘，行动后憋闷，伴呼吸不畅，受凉后喘憋加重。精神不振；晨起有黏稠鼻涕，近日流清鼻涕；食欲可；大便黏；体检发现转氨酶高，查体腹壁偏紧。舌脉面色：舌淡暗，苔根微腻；脉沉；方面，面色白，少光泽。
这例患者正虚邪实，那么先泻实还是先补虚呢？我们来看老师的“战略”，初诊处方如下：
柴胡20g 黄芩10g 生大黄10g 枳实30g
姜半夏15g 赤芍15g 大枣10g 生姜10g
桂枝15g 茯苓15g 燀桃仁15g 牡丹皮15g
14剂，水煎服。
我们再看患者14天后的变化，患者诉服药前10天，每天均有2-3次大便，排出很多水样物。服药10天后大便成型，每日一次。刻下：已无喘憋，轻微气喘；精神顺爽利；纳可；便调。舌脉面色：舌淡红，苔薄白；脉细弦；方面，面色较前有光泽。
患者收效甚好，老师却又转而换方了，处方如下：
红参60g 熟地黄30g 麦冬30g 牛膝15g
生山茱萸12g 生五味子6g
14剂，水煎服。
我请教老师为何一诊和二诊的方子为何大相径庭，宋老师解析道：“先用柴胡剂开通气机，邪去之后正虚的本象就显出来了，这时候再给他补气补阴就可以”。宋老师常说，用药如用兵，治病也要一鼓作气，如同作战一样有时需要“乘胜追击”；但有时又得“穷寇莫追”——“谷肉果菜 食养尽之”。所以什么时候攻邪，什么时候扶正，这个时间点和程度的掌握，其实就是一个“机”字。
三、守方与更方
当临床取得初步疗效时当守方还是当更方，这是建立在整个治病战略思路基础之上的问题，也是抓现象还是抓本质的核心问题，还是最考验医师在临床中是否胸中有定见的关键问题。我们再来看宋老师前四诊均守方的案例，金某是一位62岁的阿姨，2018年11月14日至灵兰中医馆就诊。
她来就诊主要是因为：心悸6月，伴双下肢水肿，最近还失眠了。
这位阿姨以前心动过缓，偶有心前区不适。今年因为腰不适，做按摩拍打腰后出现了心悸，今年六月查出房颤、双房增大、心功能不全。上个月又因持续服用抗凝药物，出现肝出血。
刻下：心悸(心律120次/min)，心前区不适；气短；近来双腿水肿；胃痛，胃胀；纳差；彻夜不眠，现服安定；恶寒；排便不畅；小便量少，小便时黄。既往：甲状腺结节。
舌脉：舌淡苔水润；脉沉紧、结代；面黄暗。
这例患者是比较典型的真武汤证，用宋老师所讲的“气、血、水、神”理论来分析的话，属于水与神同病的“水气凌心证”，初诊时老师的处方就是真武汤原方。
金某二诊时病情已有很大改善，老师让她继续服用上方15剂；到四诊时，患者诉心悸减轻，心率80-90次/分；双下肢水肿消除；胃痛消除，胃胀减轻；食欲改善；已停服安定，一晚可睡5-6小时，睡眠质量改善。舌脉：舌淡；脉沉。老师继续守方，在真武汤基础上加了黄芪、防己、夜交藤三味。
患者经过几次调理，身体状况已经改善很多，老太太更有信心了，问宋老师：“大夫，我的病是不是快好了？”老师回答说：“扶正驱邪嘛，现在驱邪为主；要想最终康复，就好像要给你的身体筑一个堤坝，筑堤需要3个月，等有了堤坝以后，水邪就不会泛滥了。”
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