麻黄汤证一案
2020/3/7 6:30:00 中医书友会
中医书友会第2355期
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I导读：作者真实记录了使用麻黄汤的诊疗过程及服药反馈。您认为这是大青龙证还是麻黄汤证？古人用麻黄去节，可有效缓解服用麻黄后烦躁的问题，但是去节很麻烦，宋柏杉老师讲过快速、大量给麻黄去节的法子。(编辑/千诚)
麻黄汤证一案
作者/曹凤波
曹某，男，48岁，体格健壮，肤色黝黑，平素易出汗，平时在家务农，少有感冒，既往有高血压、慢性支气管炎病史，规律服用降压药，血压控制可。
2019-12-17中午电话告知晨起发热，体温37.6℃，诉自觉恶寒，无汗出，两腿发软乏力，精神可，偶有咳嗽咳痰，痰少色白，质稀，易咳出，无头晕头痛、口干口苦、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，纳差，食欲不佳，眠可，二便调，家属诉舌苔白。
自行服用1片对乙酰氨基酚片后症状较前明显缓解。因担心感冒无法痊愈，故来询问。考虑患者体质强壮、恶寒发热、无汗、咳嗽咳痰等症，予麻黄汤2剂。
方药如下：麻黄15g，桂枝10g，生甘草10g，杏仁15g。嘱患者停服西药以避免引起胃肠道反应及形成坏证，特别交代如有出汗，切不可大出汗，微微出汗即可，如有汗出过多则可掀开衣被。
12-17下午18时患者发热恶寒、双下肢乏力加重，再次自行服用2片对乙酰氨基酚后症状明显缓解。晚上食用肉饺子后，煎第一剂麻黄汤，服用1/3，服后盖被取暖，但无汗出。夜间9时许感到烦躁，口渴，胃中痞满不适，饮用约500ml水，因烦躁及胃中不适而一夜未眠。
12-18上午9时许电话联系，诉再服用麻黄汤后仍不汗出，刻下证：发热，恶风不欲去衣，无汗，纳差不欲饮食，胃中不适，口干口渴，心中烦躁，舌苔白。询问是否曾有汗出？诉服用西药后有少量汗出。考虑麻黄碍胃、曾有少量汗出、口干口渴等，予桂枝加葛根汤：桂枝15g，白芍15g，生甘草10g，生姜3片，大枣4枚，葛根20g。嘱其服药后啜热粥、盖衣被以助汗出。患者因治病心切，遂将2剂桂枝加葛根汤并做1剂服用。
12-18下午16时许，患者诉：服用桂枝加葛根汤后仍无汗出，病情加重。刻下：发热恶寒，体温38.7℃，无汗，烦躁欲死，腰骶部疼痛，口干，口渴不甚，面部有热感，双下肢酸软乏力，纳差，胃中不适，今日仅进食少量稀饭，无口苦、便秘、欲寐等表现，舌苔白厚。
根据《伤寒论》35条，考虑其仍为麻黄汤证，嘱其服用麻黄汤。患者家属将昨日剩余1/4麻黄汤与今日一剂混在一起，于17点予患者服用麻黄汤。患者考虑如再不效，打算住院输液治疗。患者服用30分钟后头颈部微微汗出，诸证稍减轻。18点左右嘱患者再服用麻黄汤，服后全身微微汗出，诸证大减。20点询问患者情况：体温降至37.3℃，轻微恶风，汗出已干，轻度乏力，无口干口渴，稍有口苦，胃中不适较前大减，腰骶部疼痛稍缓解，诉麻黄汤还剩余1/2剂。嘱其多饮水、多休息，暂时不服药，明日如仍有发热恶风则服用桂枝加葛根汤。
12-19上午7时电话询问患者，诉昨日病情未再加重，一夜安眠，现仍有轻微发热，体温37.2，稍恶风，嘱其多休息、注意清淡流质饮食、避免劳作，可服用桂枝加葛根汤。中午12时患者诉未服用桂枝加葛根汤，但发热已退，唯遗留腰骶部轻微疼痛、乏力等，饮食已正常。
12-20完全痊愈，已参加劳动。
患者痊愈后，再次询问患者治病过程，患者感慨道“患病未汗出之时，如行走在黑暗冰窟之中，难受至极，想一死了之，服用麻黄汤汗出后，如见朝阳，豁然而解。”笔者与患者皆感慨于中药之神奇。
今将此案记录，纪念笔者第一次使用麻黄汤，如有不妥之处，望诸位前辈指教后学!
笔者案：1.笔者为学生，此案为笔者第一次使用麻黄汤，病人为自家亲戚，颇为信任，故而放胆用之。
2.诊治过程中仅能够问诊，无法行望、闻、切诊，故颇多曲折，几成坏证，教训值得吸取，必须四诊合参，不可马虎。
3.太阳病重视脉诊，若能诊得“脉浮紧”，结合其它症状后，决计不应使用桂枝加葛根汤。并且患者平素易汗出，饭后或劳动后容易出汗，自从感到感冒不适后，几乎无汗出，服用麻黄汤后仍无汗出，这是不应使用桂枝汤的证据，此案用桂枝加葛根汤，且用量颇大，此乃误治，幸而未现坏证!
4.病人出现“口干口渴、烦躁欲死、不汗出”等症时，曾考虑大青龙汤，因购买药物不便，且病人之口渴不甚、舌苔白，疑不似石膏证，故而未用。不过结合12-18下午服用的麻黄汤量约为1.25剂麻黄汤的1/2，确实需要增加用药量才能发汗。但是，汗出后口干口渴、烦躁之证俱消失，却又不似大青龙汤证。若是服用大青龙汤是否更好？已不可知，不过笔者更倾向于麻黄汤。
5.第一次服用麻黄汤未能汗出，考虑与患者此前服用西药对乙酰氨基酚片致胃中不适，且服用麻黄汤前食用大量猪肉饺子，可能导致吸收入体内麻黄汤有效药量不足相关。可见治病之时，饮食调护、保护胃气至关重要。
6.患者服药后“口干口渴、烦躁欲死、胃中不适”等不似麻黄汤之证俱消失，可见这些症状并不是主证，故而随麻黄汤证解除后亦随之痊愈。但临床上医者往往惑于此，医道之难，莫过于此!医道之妙，莫如于此!唯有多临证、多学习、多思辨，方能跻身于上工之列。
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