一张缓解老年慢性心肺疾病患者症状的经方＆针药不效之落枕案
2020/3/26 6:30:00 中医书友会
中医书友会第2374期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：高龄的慢性肺心病患者，中医药在辨证论治、方证相应的基础上，往往能够在改善患者症状、提高生活质量、延年益寿等方面发挥一些作用，也能在一定程度上省去老人及家属终日跑医院的辛劳，以及老人面对抽血打针的恐惧——医者仁心，不外如是。
第二篇是受益于门老医案的一则落枕病案。桂枝加葛根汤加天花粉、羌活，有对证的病例，大可一试。(编辑/千诚)
一张缓解老年慢性心肺疾病患者症状的经方
作者/吕振雷
2020年3月6日，72岁的老达撑着双拐来复诊了，观其双手手掌已不发紫，走路也不再喘促。老达是我多年的老病人，身材高大偏瘦。因常年撑双拐行走，双手十分有力。因为每次就诊，都需要我和她老伴合力搀扶才能站起，我对他印象深刻。
老达有慢性的肺部、心脏疾患，几年前由于偷偷抽烟肺病复发，于综合性医院微创挖掉两块面筋大小、颜色发黑的肺组织后，终于毅然决然戒烟了。两周前老达因“喘而胸闷，加重1月”在老伴的陪同下找我看诊。
过年期间，受疫情影响，老达不敢出门，终日闷在家里，原本每天下楼活动取消了。近1个月来气喘胸闷，动则喘促，甚则闷痛，口唇紫绀，双手手掌发紫，休息后方能缓解。在家里实在挨不下去了，不得已来求诊。
详细诊察了解到，老达不咳，无痰，无寒热，不汗出，脚不肿，纳可，不呕不渴不烦，寐安，二便平。
我的脑中浮现出一张社区中医不常用的经方——瓜蒌薤白白酒汤。对于老年人慢性心肺疾病，出现胸闷胸痛气喘的症状，没有咳嗽、咳痰、寒热、下肢浮肿、呕、口渴心烦、二便不利的症状时，常常有用此方的可能。喘甚，故加入半夏，本想合用茯苓杏仁甘草汤，无奈药房缺一味杏仁，外配药房配送的话老达这病又等不起，于是改合橘枳姜汤。
处方如下：瓜蒌皮20g，瓜蒌仁10g，薤白10g，制半夏10g，陈皮9g，枳壳10g。7付。还有两味重要的药品，又是食物，嘱咐老达的老伴准备，一样是案头常备的生姜，一样是上海超市里常能买到的酒酿，与水同泡同煎。
7日后老达的老伴如约来复诊，说老达的情况好多了，走路不怎么喘了，手掌、嘴唇紫绀的情况也有所改善。效不更方，再抓七剂。今日亲眼看到老达的情况好转，我很高兴。老达复诊说胸闷气喘好多了，但总觉胸中一阵阵寒冷，手掌指根仍有紫绀，于是合用四逆汤继观。并嘱咐他，目前上海疫情控制良好，可以适当户外行走，对于他的病情有好处。
瓜蒌薤白白酒汤，其实是一首方证明确，十分好分辨的处方。但是在当下的医疗环境中，我在社区的应用不多。仍有印象者，除老达外，有三人，都是90岁左右高龄的老年人。
第一例
冬春之际，90多岁的高瘦老先生，面色晦滞，腹部几乎没有多余的脂肪，没有什么慢性病史，近来出现胸闷、胸痛，行走则喘。子辈带他前往附近的华山北院检查、治疗，老人因高龄痴呆不能配合，甚至不能顺利抽血，于是只好回家。他的儿媳金阿姨，曾在我处治疗，相互熟悉、信任，请我看诊。
当时处以此方，收效良好。之后因为其他疾病，断续服用中药几年，用过小柴胡汤、小建中汤、黄土汤、柏叶汤、炙甘草汤等方。印象深刻处，老人喜欢拉二胡，喝药时要儿子儿媳哄骗说“喝老酒”才肯乖乖喝药。在我外出进修期间，于夜间睡梦中去世，其时已近百岁。
第二例
夏秋时节，90多岁的本地老阿婆，瘦弱的只有80斤不到，面无血色。老人有慢性肺心病病史，因胸闷胸痛，常常恶心呕逆，时时咳唾，夜间不能平卧，综合性医院跑了几次，挂水服药乏效，后来躺在家里。老人的儿媳是我岳母的朋友，经常聊天，互相熟悉，没有办法时，想到找我来看看。我告知其子，老人情况不好，不知道中药是否能有帮助，姑且试试看。
当时处以瓜蒌薤白半夏汤合人参汤加味，不想患者竟逐渐好转起来。持续服药期间，老阿婆独自住在乡下的老房子里，行走及日常家务无碍。每次由她的儿子搀扶，像架着一只小鸡一样来看诊的样子给我印象深刻。医药不是万能的，两三年后老人去世了。
第三例
冬季，坐轮椅的90岁左右偏于瘦弱的老先生，少气懒言，因为慢性心衰而胸闷、胸痛。是我熟悉的老病人王阿姨的父亲。我那时在服务站，王阿姨因为耳鸣头晕，常在我这里针灸以缓解症状，相互熟悉、信任。因为老人多年慢性心衰，也经历过抢救病危，此次不愿再到大医院去就诊，于是王阿姨把他推来找我。当时以此方治之，效果良好。去年底因为老人咳嗽，王阿姨将他推来中心找我，看到老人精神也还蛮好。
像这样高龄的慢性肺心疾病患者，西药能够给予的帮助已然很少，此时中医药在辨证论治、方证相应的基础上，往往能够在改善患者症状、提高生活质量、延年益寿等方面发挥一些作用，也能在一定程度上省去老人及家属终日跑医院的辛劳，以及老人面对抽血打针的恐惧。
针药不效之落枕案
作者/谭小平
2019年11月26日，高某询问落枕有什么好办法。其落枕已有两天，可以仰头，但低头很痛，低不了头，针药用之完全无效，痛苦之极。
余想起门纯德《名方广用》载，桂枝加葛根汤能治疗落枕之针药不效者。遂告之：桂枝9g，葛根24g，生白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，红枣4枚，天花粉9克，羌活9克。3剂。
高某用后反馈：一剂可以低头，没有那么痛了，感觉肩胛有些紧。三剂服完，能转动自如，低头时有一点微痛。再巩固一剂而愈。
按：门纯德言“治疗落枕之项强不能转动，其症针药不效者，本方(桂枝加葛根汤)加天花粉9克，羌活9克，服之常有效”，并附案例：任x，男，37岁。自述：夜间睡眠项背感受风寒，晨起一侧项部强直，疼痛不能转侧，用散风缓痉止痛药治疗二十余天不效。后与服上方三剂，该患痊愈。
桂枝加葛根汤，治疗太阳病，项背强几几，可以理解，但为何加入天花粉、羌活后，对于针药不效之落枕，亦有奇效？笔者始不解，后读《内经》“诸痉项强，皆属于湿”，方豁然开朗。足太阳经起于睛明，上额交巅，然后下项，项为太阳之专位，落枕项部强痛，主要与寒湿之气相关，物遇寒则强紧，遇温则舒缓。用桂枝加葛根汤加入天花粉生津揉筋，羌活祛风胜湿，故对于落枕之项强不能转动，针药不效者，服之常效。
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本文为作者投稿。作者/吕振雷、谭小平，编辑/千诚，校对/郑宇、孙红梅。
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针对文章中提到的落枕，宋柏杉老师在《直击临床讲金匮》的课程中，在“痉湿暍篇”中也讲到，柔痓临床常见于：颈椎病、风寒感冒、落枕、高血压脖子不舒服的患者。并且介绍了李东垣《内外伤辨惑论》中治痓病的两张方：
通气防风汤：适用于颈椎不舒服，拽着两臂或肩胛疼；
羌活胜湿汤：适用于颈项强痛，带着后背、拽着腰疼。
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