治失眠的这个名方，有个典型脉象
2020/4/7 6:30:00 中医书友会
中医书友会第2386期
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I导读：传统的28脉因其复杂难懂，让很多中医人望而却步，谢相智医师根据气化、全息、圆运动的理论，化繁就简，以六脉配合左右脉定诊，权衡常变，应用临床，屡收奇效。今天介绍的柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠就是六脉中上越脉的典型代表。(编辑/里仁)
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗顽固性失眠
作者/谢相智 整理/里仁
处在现代化生活的我们，精神压力越来越大，饮食结构逐渐失衡，作息时常紊乱，失眠患者越来愈多，在我门诊，几乎每天都有失眠患者前来求诊。
治疗失眠，根据患者的实际情况，辨证论治，有众多不同的证型和方剂，我记得宋柏杉医师在灵兰讲失眠的时候，就讲过14个证型，非常全面。而在我的临床实践中，根据脉诊，对失眠的分型相对简单，这众多分型与方剂中，柴胡加龙骨牡蛎汤是我经常使用的方剂之一。
《伤寒论》有云：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。直接从条文来看，并没有告诉我们柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗失眠不寐，但是我学习经典，或者在临床实践中，习惯于从气化、全息和脉象的角度理解。
所谓气化，就是“地气上升为云，天气下降为雨”的过程，通过脉象，判断气机的升降，判断气的方向和状态，是向上还是降下，是强还是弱，是风还是寒，是春夏，还是秋冬。
而全息理论就是在脑子里建立脉与人体空间的对应关系，“摸脉就是摸人”，举按寻，寸关尺就是寻找气的位置，是在上部，在中间，还是在下部。
这样就可以将复杂的分类简单化，比如失眠。
失眠，中医谓之不寐，病机就在于阳不入阴。何为阳，何为阴呢？具体到失眠，我认为上面的气就是阳，下面的空间就是阴。我习惯以膈为分界线，也就是膈以上的气下不来。
对应到全息理论下的脉象上来看，膈以上的空间对应“寸”，既然膈以上的气下不来，那气在膈上的空间盘旋，反应到脉象上，寸脉要强于关尺，甚至寸脉的气有可能冲上腕横纹。所以大家在临床上可以观察一下，脉过腕横纹的患者往往熬夜或者失眠。但是大家也要注意，上越脉出现，患者往往有失眠症状，但并不是所有失眠的人脉象都是上越，失眠还有其他的证型，但是对于上越型的失眠，柴胡加龙骨牡蛎汤就非常好使。
了解了气化、全息理论下的圆运动后，我们重新审视柴胡加龙骨牡蛎汤的条文：
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
伤寒，就是伤于收藏；
八九日，应为阳明少阳主气之期，寓意以降为主；
胸满烦惊，胸满说明气在胸，也就是上的位置；烦即心烦，也是上的位置；惊是受惊吓，说明在脑，亦为上的位置；
小便不利，"利"字左为"禾"，意为禾苗，右为“刀”，意为收割。禾苗收割时间为秋天，秋天的气是从"上"往下降的，小便不利，就是"上"游不降，临床上多指肺，天气不能下降为雨；
谵语，也就是说胡话，没有条理，在脑，还是上的位置；
一身尽重，说明气在表，与"上"相对应；
不可转侧，说明少阳枢机不利。
柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
从条文中我们可以看出，柴胡加龙骨牡蛎汤的症，都是因为气在上，在表，加之枢机不利，而无法降下造成的。
所以治法就是降下，而柴胡加龙骨牡蛎汤就是属于这个类型的方子。但实际上《伤寒论》中气机向上的脉并非都使用下法，这是因为要考虑"不降"是否因为"不升"——"虚"引起的。
从柴胡加龙骨牡蛎汤的条文及药物组成来看，其寒热虚实均有，所以典型的柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象应该是双手上越，且过腕横纹，主气有余，为"热"为"实"；按之(向下压过程中)力减，为"虚"为"寒"；寻之右寸关尺仍有弱脉，说明大便可能干结，寻之左寸关尺仍有弱脉，说明小便不利。此方证正如刘绍武老中医所谓"寒热虚实皆有"，但着重于"肝胃"，且以"下"为主，上病下治，犹如放风筝一样，拉绳用力，让风筝下降。
根据柴胡加龙骨牡蛎汤的方义，山西名医刘绍武老师就曾化裁一方，名为调神汤。即：柴胡15克，黄芩15克，党参30克，苏子30克，川椒10克，甘草10克，大枣10枝，石膏30克，牡蛎30克，桂枝10克，大黄10克，车前子30克。
前七味是小柴胡汤的变方，以紫苏子易半夏，降气而无辛燥之弊；川椒代生姜，温中而不伤阴，使方剂性平，以利久服。
调神汤共12味药，其中寒有生石膏、黄芩，热有桂枝、川椒；补有党参、大枣，泻有大黄、车前子；升有柴胡，降有苏子；散有柴胡，敛有牡蛎。由于寒热、补泻、升降、散敛共用，使全方以降为主，但双向调控，利于久服。
这也是我治疗上越型失眠常用的方剂。
曾治一郭姓患者，68岁，失眠十余年，遍寻中西医无效，病人不愿继续求医，但因出现心脑血管并发症，且家属力劝，勉强同意治疗。西医诊断为高血压病，糖尿病，冠心病，脑梗塞。当时服用黛力新2片，劳拉西泮1片，舒乐安定2片，阿斯匹林，他汀等，但睡眠仍很困难，不足3—4小时。
患者脉象双手上越，势强，且过腕横纹，主诉失眠，依从脉象，处调神汤，并每两周根据症状微调。
患者一月后改善并不明显，但是在患者刚刚就诊的时候，我便根据脉象跟她解释，治疗不会很顺利，没有两三个月，很难有改善，故患者坚持服药。
两个月后患者血压，血糖改善但失眠仍无明显改善。出于对脉象的信心，我并未改方，守方三个月，第三月患者惊奇地发现，已能睡6一7小时，便逐渐停黛力新，劳拉，舒乐安定。
后随访，睡眠一直安好。
通过这个病例我们可以看出，脉象在治疗过程中具有极其重要的作用，只要我们对人体足够了解，对脉象有足够信心，守方三个月也未尝不可。当然患者能否坚持，或者如何让患者坚持，这就需要学好脉学，并掌握预后，是就是，不是就不是，指下了了，心中也要了了，说清楚了，患者并非不愿意配合。这也是我们作为医生应该掌握的一项能力。
作者介绍：
谢相智，男，副主任医师，从事中医临床二十年余年来勤学不辍，精研仲景经方，至诚致力于恢复古中医的高水平层次，对脉诊有独到深刻的见解并准确地指导临床，临证善调气机多取佳效。现周三、周日于灵兰中医馆出诊。
主治：
咳嗽、哮喘、失眠等常见病；
溃疡性结肠炎、反流性食管炎，口腔扁平苔藓、顽固性便秘、肥胖症等脾胃疾病；
肝硬化、重症肌无力、干燥综合征、尿失禁、肾病综合征、糖尿病并发症等疑难杂症。
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