依脉处方，咳嗽和阳痿，用了同一个治法
2022/3/9 中医书友会
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I导读：两个不同的病案，一个咳嗽，一个阳痿，却用了同一个治法——下法，而且方剂也类似，这其中的抓手是什么呢？(编辑/居业)
依脉处方，咳嗽和阳痿，用了同一个治法
作者/谢相智
今天讲的第一个案例是个男性患者，40余岁，主诉干咳。
患者6个月前因为劳累、受凉后出现咳嗽，以干咳为主，咳嗽时引胸胁痛，夜间加重。他去当地的医院检查，被诊为“咳嗽变异性哮喘”，多方治疗不效。
他到我这里看诊的时候，距离最开始咳嗽，虽然已经过去六个月了，但干咳还是非常严重。另外，大便粘腻不爽，每日2一3次，小便黄。偶尔有腹胀、呃逆的现象。
大家看到咳嗽、哮喘这一类的疾病，一般首先想到的是什么？很多医生可能首先想到的就是宣肺止咳。
我一般呢不会直接判断，要先把脉，从脉象中去判断气的方向、势力和位置，从而来选择治法和用药。
那这位患者的脉象是怎样的呢？
患者脉象“双手寸关尺，六部均沉滑有力”。什么意思呢，就是说患者左右手的寸关尺，都是浮取、中取摸不到，但按至沉部可以摸到，且滑而有力，这说明什么呢？
我先卖个关子，插一个阳痿的医案。
六腑以空为用，实而不能满
这也是一位40多岁的男性患者，主诉是阳痿，已经有一年多了。
这位患者体型健硕，很强壮，是那种五大三粗的体型，赘肉多，胃口也特别好，应酬多，吃饭又特别快，生活比较随意，几乎每顿都饱餐，活动量较少，性情急躁易怒，怕热。
刻下症是反酸、烧心，胃胀、乏力，大便粘滞、不畅。舌象是苔黄黑，中后部明显，舌底暗红。脉象是双寸弱，双关尺弦滑，略微空。
我们重点来看他的脉象：双寸弱，是气机升不上去的表现。双关尺弦滑，就是手搭上去，首先感到有弦，表明还是有寒束住表面的，再按下去是滑，表明热郁在了里面。
略微空，说明患者沉部有一点点空，但整体还是有力的。
整体来看患者有虚有实，虚和寒主要在表面一层，而内里郁热明显，整体偏实，以关尺的滑为主。所以，我想先重点处理他关尺滑的问题。
滑，我们知道它主热、主实、主痰、主食积，那不管是热、是实、是痰、是食积，本质上来讲，滑指的就是身体里面有多余的东西，该空的地方不空，有实了。
那人体中什么地方是需要空一下，以空为用的呢？
对，就是六腑。张锡纯说“胃以息息下行为顺”，六腑是以空为用的，只有六腑腾出必要的空间了，才能不断腐熟、传导，推陈出新，完成自己的功能，让身体保持活力。
如果该“空”的地方不空了，变“实”了，那人体就要出问题了。
那么面对该空的地方“不空”、“有实”，我们该怎么办呢？我们要把它排出去!
所以对于这位以关尺滑为主的阳痿患者，我选用了大柴胡汤合承气汤加减，把他体内多余的东西给排出去。
处方如下：
柴胡10，黄芩15，党参15，清半夏8，生姜10，枳壳20，白芍20，生赭石30，芒硝9，瓜蒌30，鸡内金15，生石膏30，连翘20，蜈蚣3，车前子30，丹参30。14剂，颗粒剂，水冲服。
方中用生赭石代替大黄，并加了瓜蒌、鸡内金、生石膏，主要还是以通下为主，解决“滑”的问题。
在处理滑的同时，还加了一些风药和补气的药，升一下气，散一下寒。解决表面弦和寸弱的问题。
当然，如果我们解决了关尺的弦滑，气机自然也就升上去了，寸弱自然会解决。
二诊的时候，患者来复诊，说排了很多黑便。但觉得胃肠轻松了很多，胃胀、反酸也有了明显的好转。
二诊的时候，脉象还是以滑为主，与第一诊类似，我就在原方的基础上做了简单的加减，继续服用。
到第三诊的时候，患者告诉我，阳痿的症状已经有好转，而且体重也减轻了，非常高兴。腹胀和乏力的现象也基本没有了，精神头很好。
可见我们的思路是没有问题的，所以第三诊的时候，我们还是延续前面的思路，因为这一诊患者的热已经没有那么明显了，所以我就攻下为主，滋阴为辅，相互配合，继续调理了一段时间。
在这期间，我嘱咐患者每天步行8000步到1万步，并控制主食量，保持睡眠8小时左右，患者还算听话，后来的效果也很好。
所以大家看，一看到阳痿，很多人会首先选择补肾填精，有效吗？对于一部分人来说是有效的，但对另外一部分人就不一定了。
《内经》里讲“治痿独取阳明”，阳痿也是一种痿呀，我们还需要根据脉象来判断患者的气机的状态，处方用药，比如这位患者，以关尺的滑为主，那我们就选用下法为主，来治疗痿证。
反过来讲，“治痿独取阳明”，什么时候取阳明呢？如果从脉象上看，就是患者的脉象，表现出了滑脉，尤其是右关的滑，那我们就要想到“阳明”了。
拓展开来，如果大家遇到其他痿证，像重症肌无力这样的，如果脉象呈明显的滑象，也可以用此法调理。
大气一转，其气乃散
我们看完了阳痿案，再回过头来分析案一的干咳。
干咳病案的脉象是双手寸关尺，六部沉滑有力。
沉滑有力的沉指的是沉取，就是把手一搭上去，浮取没有，中取没有，但沉取有，而且滑而有力。
那大家觉得用什么治法呢?
对，类似于上面的阳痿案，根据沉滑有力的脉象，我用的也是下法。把下焦六腑的郁火排出去，让天气下降为雨的同时，地气自然上升为云，恢复人体的圆运动，这样大气一转，其气乃散，人体气机也就自然运转了。
用的也是大柴胡合承气汤加减，在此基础上加了连翘、郁金、升麻、薄荷、防风这些风药，为什么呢？毕竟是沉脉，还是需要升散一下的。
处方如下：
柴胡8，黄芩8，芒硝9，酒大黄9，炒枳实12，厚朴9，白芍15，生姜12，清半夏8，炒莱菔子15，苏子15，连翘15，郁金12，升麻6，薄荷4，防风5。14剂，颗粒剂，水冲服。
患者服药后，症状改善明显，六个月的干咳，第一诊就好了七成。后又看了一诊，痊愈。
脉滑，当有所去
以上这两则医案，一个是咳嗽，一个是阳痿，症状迥异，但我用的都是下法，处方也类似，用了大柴胡合承气汤的加减。
为什么证不同，但方一样呢？对，就是因为两位患者脉象相似，都有滑象。滑脉的治疗我们主要是以“清法”和“下法”为主的，在《伤寒论》有关“下法”的条文中，就多为滑脉，而在临床中，尤其以右关尺滑而有力为主。
比如下面这几个条文：
脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。
下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
下利，脉迟而滑者，内实也，利未欲止，当下之，宜大承气汤。
类似于这样的条文还有很多，尤其是后两个条文，条文中虽然明确说了患者有下利的症状，但即使下利，如果脉是滑的，表明身体里还是有“实”的地方，该空的地方有实，我们还是要用下法，当有所去，下乃愈。
所以我们一再强调，不能只看症状，一定要结合脉诊才行。否则就容易“虚虚实实”，而成误治，这是我们要避免的。
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本文整理自灵兰线上课程《应象脉法：一脉打通方证药》，作者/谢相智。编辑/居业。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
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