外感兼内热，如何用银翘散化裁
2022/12/23 6:30:00 中医书友会
中医书友会第3374期
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I导读：对于治疗外感风邪的温热病，张菊人先生根据叶天士外感温热篇所述，并结合地域、季节之不同，遵吴氏理法而不拘于方药，临证增减，或表里分治。针砭旧弊之时，创制加减银翘汤，详列药物性能与功用并随证加减，应用自如。行文亦无枝蔓之辞。
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外感风邪的温热病
作者/张菊人
张菊人1883~1960，江苏省淮安县人，与萧龙友、孔伯华等共同创办北平国医学院。
晚年不顾年近八旬的高龄，在门诊和带徒外，总结行医经验和医案于《菊人医话》一书。
清代叶香岩(天士)《外感温热篇》说：“卫之后方言气，营之后方言血；在卫汗之可也，到气才可清气；入营犹可透热转气，入血直须凉血散血。”对卫气营血分析得很清楚，使后人对医疗上有了正确的依据。
不过北方地高气燥，入冬以后，又多用炉火，室内一般比较温暖，出外又有皮棉保护，造成了寒固于外，热郁于中的条件，故真正伤寒绝少，而外感内热的感冒则确属多数。
当春阳上升的时候，人体如果感受风邪，卫外受病，就会头痛头昏，恶寒鼻塞，或者咳嗽，仿佛象感冒，实际上是由于气分早有伏热，因而发热口渴、尿黄等证，都随之而起。
一、应用银翘散的个人体会
吴鞠通对初起之恶风寒者用桂枝汤，不恶风寒者用辛凉平剂银翘散。这个主治方法，除桂枝汤早有人驳议外，就拿银翘散来说，也未尽妥恰。
因为既说风淫于内，当治以辛凉，怎么银翘散方中又用芥穗之辛温和开提的桔梗呢？这不是更助使气分的内热与卫外的风邪相结合吗？这样用药，恐会鼓荡风热，病情变化必然很快。在病轻仅感风者，服之或能奏效，如病温者服之，往往迁延时日不易治愈，因而变生他故，也是势所必然。
个人在临床时，也采用吴氏的治法，但只采用他治用辛凉的原则，却不用他的原方。遇有此项病症，根据证情，酌加增减，虽没有一定方式，大致可分为下列几种：
头痛头昏鼻塞咳嗽——薄荷、杏仁(散卫外之邪)；
恶寒者——栀子、豆豉(透其汗)；
发热口干脉浮洪而大——银翘、黄芩、知母、竹叶；
胸膈不快或大便不解——轻者，枳壳、瓜蒌皮；重者枳实、瓜蒌。
脉五至而无汗——石膏7-8钱(卫分气分热邪得汗而解，如同时大便通畅则里外之邪皆去)。
石膏
凡治卫外之邪(风热)，必用辛凉使其透达，才能由外而解；内蕴之热必用清化，才能自内而解。这种表里分治的目的，在不使外邪与内热相结合，免除周折而可速愈。
应该知道，凡感染外邪之后，正气必病，病则失其正常机能。
人体各部机能不容片刻失调，若骤然闭塞，放温机能被阻，自然发生内热。在这种内热外邪交迫之下，各部机能皆受影响，病势易于转剧。故凡温热病在感邪之后，每每发生迅速的变化。医者这时切不可犹疑莫决，致误病机。
古人所谓“上焦如羽，非轻不举”，就是指卫外方感的风寒，并无内蕴伏热而言的。若卫外之邪已盛，又有内蕴伏热，再引用这句古语治病，就太不恰当了。
何况常言说：“无火不伤风”。换句话说，就是伤风者无不并发内热。所以银翘散方对风温初感内热轻微的病或可奏效，但总觉缺乏防止内热作祟之品。假若用于内热已作而尚未显著的时候，反有扇动内热之嫌。
鞠通之方，似宜于江南，殊不适于黄河以北。个人治病虽师其意，终不能不出入其方。
二、银翘散方加减的汤剂
按鞠通原方本为散剂，由于旧时代药商为了渔利，改制所谓“银翘解毒丸”，甚或滥称加用羚羊角，改名“羚翘解毒丸”，实则借售高价而已。这些丸剂，皆有悖于鞠通制方本意。
个人深知该丸剂之谬，故从不使用，临症仍用散方加减为汤剂。用之多年，颇得心应手。现将加减方剂录于下：
1、新订加减银翘汤的组成
新订加减银翘汤：薄荷、杏仁、银花、连翘、黄芩、知母、竹叶、瓜蒌皮。
炒苦杏仁
方中药品的性能和功用，分析如下：
薄荷——辛凉，能清卫外之邪；
杏仁——开肺气，兼佐薄荷借得微汗，使邪从汗解；
银花——入肺清热解毒；
连翘——入心以清心泄火，兼能辛香透达；
黄芩——清内热；
知母——清内热；
竹叶——清心利小便，其性轻清；
瓜蒌皮——宣中利膈，涤郁热(外邪侵犯引起内热，气机失调，动致胸闷)。
2、药味加减
此外，随症加减，依个人常遇症情来说，不外下表几个例子：
图片来自《菊人医话》
主方：加减银翘散
症情与加味：
⑴ 舌苔：
①垢腻：加味——枳实，瓜蒌；减味——瓜蒌皮。
使大便通畅或矢气，瓜蒌用至两许时腹必微传隐痛，矢气后大便即下；便下即愈。
②薄苔：加味——枳壳。
⑵ 恶寒无汗：
加味——栀子、豆豉。
助其得汗，恶寒自去；汗后去豉，豉量勿过三钱。
⑶ 呕吐：
加味——芦根、竹茹。
胃热上升则吐，芦根降火；竹茹性寒，能开胃郁。
对他症的加减方法，仍按鞠通原案为治。
—END—
刘渡舟：发汗解表勿片面辛凉(兼谈空调病)何绍奇：辛凉解表面面观(有何老验方)
—版权声明—本文摘自《菊人医话》，人民卫生出版社出版丨作者/张菊人丨编辑/李默玄、千诚丨校对/十三、阿珓、居业本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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