上热下寒证，不可忽视这首“柴胡桂枝干姜汤”
2023/3/30 0:05:00 中医书友会
中医书友会第3468期
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I导读：作者认为《伤寒论》具有独特的经方理论体系，根据厥阴病的提纲证及《伤寒论》三阴三阳病变的规律，认为厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤方药组成为寒热并用，病机特点为寒热错杂，从适应症上看，当属厥阴病的范畴，为治疗厥阴病的典型方药。
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柴胡桂枝干姜汤临证指要
作者/鲍艳举，指导/花宝金
柴胡桂枝干姜汤(简称柴胡桂姜汤)出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条，也见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。本方目前仍较广泛地应用于临床，但历代医家对本方的病机及方解认识不一，争论较多。笔者参考了相关书籍以及近十年的文献报道，试从病机、方解及现代临床应用方面做综述如下，并提出自己的认识。
一、病机释义
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家对本方的病机主要有以下几种认识。
1、少阳病兼水饮内结
伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，因手足少阳经常相互影响，足少阳枢机不利，疏泄失常，手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多，如《伤寒论讲义》二版、四版、五版，《伤寒论选读》，《伤寒论译释》，《中国汤液方证》，日本吉益东洞的《类聚方》及汤本求真的《皇汉医学》等。
唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》论“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴，此为猪苓汤证同一意也”，也从“水饮内结”发微。陈慎吾将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少阳证而有阴证转机之人用之”，即认为本方主治小柴胡汤证而有脾阳虚及心阳虚，阳虚不能化气而致水湿内停之人。
2、胆火内郁兼太阴虚寒
刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。”
3、半表半里阴虚寒证
胡希恕在论此条时说：“伤寒五六日，虽已发汗，并不解则常转入少阳柴胡证，医者不详查，而又误用下法，津伤甚，由阳证转化为阴证，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少，热伤津致燥，故渴而不呕；气冲于上，故但头汗出；往来寒热，为邪还在半表半里；心烦，为上有热。”
这里的“微结”，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半里阴虚寒证，即呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
此外，有关本方病机的论述，还有少阳病兼表邪不解，如清代医家尤在泾《伤寒贯珠集》及现代裴永清之《伤寒论临床应用五十论》支持此观点；成无已《注解伤寒论》和汪苓友《伤寒论辨证广注》认为病机为少阳病兼津伤；聂惠民《伤寒论与临证》认为是少阳病兼气化失常；畅洪升认为此方为气郁为本，痰结为标；而冉雪峰《冉注伤寒论》认为是汗下邪陷，阴阳两伤。
二、药物解析
柴胡桂枝干姜汤原方：
柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。
对于本方的解析，历代医家认识也不统一，主要有以下几种解释。
1、和解少阳，温阳化饮生津
将其药物分为三组。一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、栝蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，栝蒌根、牡蛎生津散结。
三是炙甘草和中调和诸药。
三组药物相合，寒温并用，攻补兼施，既有和解少阳之功，又有温阳化饮生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云：“初服微烦，复服汗出”，这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
2、和解少阳，温脾散寒
刘渡舟教授论此方病机为胆热脾寒，认为柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤减半夏、人参、甘草、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根而成。
柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙甘草补脾散寒，温通阳气；栝蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚开结。不呕，故去半夏；因气机受阻，故去参枣之滞，而加桂枝、干姜之行。此方既解少阳之行，又能温脾散寒通阳。
3、和解半表半里阴证
胡希恕认为此方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成，能解半表半里阴证，有清上温下，寒热平调之功。
方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润，得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒，伍辛温之干姜以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之。
另外，《医宗金鉴》认为本方具有双解少阳表里之功；
汪苓友《伤寒论辨证广论》认为本方能和解少阳，清热生津；聂惠民在《伤寒论与临证》中提出此方和解少阳，化气生津；畅洪升认为是和解少阳，化痰开结；冉雪峰《冉注伤寒论》则认为双解太少，合补阴阳。
三、临床应用
据近年文献报道，柴胡桂枝干姜汤能用于治疗如下疾病：
1、胸胁部疾病
渗出性胸膜炎、肋膜炎、支气管炎、支气管哮喘、冠心病、房颤、心律失常等：以胸满不适或满闷疼痛、咳嗽、咳痰为辨证要点。
2、消化系统疾病
慢性乙型肝炎、早期肝硬化、甲型肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、胃下垂、肠激惹综合征、消化性溃疡等：以胸胁不适、口苦口渴、心烦纳差、腹胀便溏为应用要点。
3、泌尿系统疾病
泌尿系感染、输尿管结石：临床以往来寒热、胸胁苦满、小便不利、大便溏为应用要点。
4、神经精神疾病
癔病、癫痫、更年期综合征、神经衰弱、胃肠神经官能症，而见胸胁苦满、烦躁失眠、动悸不安者。
5、其他
如寒多热少之疟疾、口渴口干之糖尿病、往来寒热之感冒、乳房胸胁胀痛之乳腺增生、口干苦、瘙痒有水泡之过敏性皮肤病，还有亚健康病、阳萎、房事茎痛、失音、舌痛亦有应用此方治疗者。
四、讨论
综上所述，以上医家分别从几个侧面对柴胡桂枝干姜汤的病机、方解和临床应用进行了探讨和实践。笔者体会，胡希恕对柴胡桂枝干姜汤的论述最为恰当，而且在临床上更容易把握和应用，但若想真正理解柴胡桂枝干姜汤的实质，必须首先理解《伤寒论》独特的经方理论体系以及厥阴病的概念。
众说不一，但有一点是相同的，即本方证的病位是在半表半里，所论不同是因对病位的认识不同。
自成无己用《内经》注释《伤寒论》以来，后人多认为仲景根据《内经》撰写了《伤寒论》。笔者不敢盲从。《汉书·艺文志·方技略》记载有“医经七家”、“经方十一家”……据马继兴、钱超尘教授的考证，《内经》属医经家著作，《伤寒论》属经方家著作。《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是在八纲基础上的临床证候的阴阳分类，又根据病位的表、里、半表半里分类为三阴、三阳的六类证型。即表阳证(太阳病)，表阴证(少阴病)；里阳证(阳明病)，里阴证(太阴病)；半表半里阳证(少阳病)，半表半里阴证(厥阴病)。
病位分类
阴阳分类
表阳证
太阳病
表阴证
少阴病
里阳证
阳明病
里阴证
太阴病
半表半里阳证
少阳病
半表半里阴证
厥阴病
陈慎吾指出，“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者，用之最恰。”《外台秘要》用其治疗“疟寒多，微有热，或但寒不热”。张路玉指出“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加栝蒌、石膏则进而从阴”。胡希恕明确指出，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，而干姜是本方的关键，小柴胡汤用生姜重在建里散邪，而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里，可见小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里寒，即由治疗半表半里阳证(即少阳证)变为治疗半表半里阴证(即厥阴病)
厥阴病的提纲为：
消渴，气上撞心，心中痛热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
根据三阴三阳病变的规律：“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”厥阴病为半表半里阴证，不应该有热证。因半表半里不同于在表和里，邪有直接出路，可从汗、吐、下而解。
而半表半里厥阴病邪无直接出路，极易寒郁化热，故表现为上热，即“消渴，气上撞心，心中痛热”是也。因是中寒所致，故有“饥不欲食，食则吐蛔。消渴是上热下寒的表现，水不化气是其主因。
故厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显。
柴胡桂枝干姜汤有桂枝可降冲逆，花粉、生牡蛎生津敛津以止消渴，干姜温下寒，黄芩清上热。故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的典型方药，方药组成寒热并用，病机特点为寒热错杂。
从适应症上看，当属厥阴病的范畴，即半表半里虚寒证而见口干或苦、咽干、心烦、胸胁胀满疼痛、背部发热等上热症状，以及四肢厥冷、心下微结、小腹胀满、便溏等下寒症状。
余在临床上见到典型的上热下寒证时，再结合柴胡桂枝干姜汤的方义，往往取效甚捷。
今举一病例如下：
武某，女，38岁，1年前因服双氯灭痛三七片过敏而休克，在某医院治愈，否认其他慢性病史。近日由于劳累过度，出现心情不悦，口苦口干欲饮，头晕痛，手足冷，全身乏力，食纳可，大便不成形，2次/天，小便调，舌红苔白滑，脉沉缓。辨证为厥阴病上热下寒，予柴胡桂枝干姜汤7剂，诸症大减，继服5剂而愈。
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—版权声明—?本文摘自《北京中医(2006)》丨作者/鲍艳举 指导/花宝金丨编辑/闫奇峰、居业?本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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