赵绍琴医案丨老年人肺部感染，不容忽视
2023/3/31 中医书友会
中医书友会第3469期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：冬春之交是肺炎的高发季节，看似简单的肺炎常常可能给高龄老年人带来致命的一击，尤其是患有心脑血管疾病、糖尿病、癌症或者本身患有肺部疾病的人。老年人肺部感染起病隐匿，老年人全身和局部反应性降低，自觉症状轻微，症状不典型。尤其应当引起家属的重视和警惕。对于膀胱术后伴肺部与尿路感染，昏迷不醒者，赵绍琴以养阴回津，涤痰开窍之法力挽狂澜。
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昏迷(尿路感染合并肺炎)
作者/赵绍琴 编者/彭建中、杨连柱
赵绍琴(1918-2001)北京市人，三代御医之后，幼承家学，后又拜师于太医院御医韩一斋、瞿文楼和汪逢春。曾任北京中医学院温病教研室主任，第七、八届全国政协委员等。
学术著作有《温病纵横》《文魁脉学》《赵绍琴临证400法》《赵绍琴临床经验集》《赵绍琴温病精选》《赵绍琴内科精要》《赵绍琴临证验案精选》等。
王某某，男，79岁。
病史
持续性尿频尿急已两个月，近两周加重，于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿，经膀胱镜检查诊为膀胱癌，1977年12月行膀胱部分切除术。
近两个月来尿频，两周前发烧39.5℃，五天后体温才有所下降，但咳嗽加剧，痰黄粘，呼吸不畅，诊断为肺炎。同时尿频愈甚，排尿困难，以膀胱癌术后尿路感染收入院。有高血压病史二十余年，过去血压经常在200/100mmHg(26.7/13.3kPa)。1963年曾患右手麻木。
入院情况
入院时体温37.5℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压134/70mmgh。发育营养中等，神清合作，浅表淋巴结无肿大，肝脾未触及，前列腺两侧叶增大，中间沟消失，表面光滑。
化验
白细胞：4500/mm【3】(4.5x10【9】/L)
中性细胞：72%(0.72)杆状核细胞16%(0.16)单核细胞9%(0.09)血红蛋白11.3g/dl(113g/L)血钠134mmol/L血钾3.67mmol/L氯化物165.9mmol/L血糖127mg/L(7.05mmol/L)二氧化碳结合力21.1mmol/L非蛋白氮46mg/dL尿检：蛋白(++)糖(+-)白细胞50～60个/高倍视野红细胞2～3个/高倍视野
心电图提示
间歇性频发性房性早搏，左前束支阻滞，弥漫性心肌改变。X线检查：有慢性支管炎伴感染表现。
入院诊断：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌术后肺炎、冠心病。
治疗经过
入院后给抗感染治疗，先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒，但感染未能控制，白细胞增至9400～11000/mm【3】(9.4x10【9】/L~11x10【9】/L)，中性细胞82%(0.82)，尿检结果也未见改善，神志不清，重病容，心率130次/分，有停跳，血压不稳，忽高忽低，肺部病变亦未改善，2月17日在痰里找到酵母样菌，病情重笃，于2月17日邀赵师会诊。
初诊
身热不退，面色黧黑，形体消瘦，神志昏沉，咳嗽痰黄，气喘气急，脉象细小沉弦按之不稳，且有停跳。舌绛干裂中剥，唇焦齿燥，七八日未进饮食，全靠输液输血维持。
辨证：
患者年逾古稀，下元已损，热病已久，阴津大伤，痰热内追，热邪深入营分。
浦所服药物全属寒凉，气机被遏，肺失宣降，郁热内迫，营阴重伤，致使昏迷谵语，舌绛唇焦，咳喘痰鸣，形消脉细，诸症丛起。
咱们来做个题吧，请根据赵老的辨证思路，拟定治法治则，然后点击下方空白处，查看赵老的治法治则及处方
(点击空白处查看内容)
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暂以养阴之法，求其津回而脉复，用宣气机开疲郁之药，以冀营热外透。
处方：
生白芍15克，天麦冬各6克，沙参20克，元参15克，石斛10克，前胡6克，黄芩10克，杏仁10克，黛蛤散12克(包)，川贝粉3克(冲)，羚羊角粉0.5克(冲)，服二剂。
二诊：
服药后喘咳轻，神志苏，知饥素食，脉搏80次/分，患者欣喜万分，吃面汤两碗，蛋羹两份，西红柿加糖一碗。入晚病情突变，呕吐频作，头昏目眩，血压上升，阵阵汗出，遂陷昏迷，舌绛中裂，两脉细弦滑数。
辨证：此属食复。
一诊神清知饥，营热已开始外透于气，是属佳象。然久病之躯，胃脾俱弱，饮食不慎，过食，滞于中焦，阻塞气机，壅遏生热。呕吐频频，复伤阴助焚，且郁热上蒸包络，与痰热相搏，上蒙清窍，内闭心包，致使病情急转，神志昏迷，舌绛中裂。
再拟甘寒养阴，涤痰开窍，兼以化滞和胃，宣展气机仍希有透热转气之机：
处方：生地15克，玄参15克，麦冬10克，沙参15克，牡蛎30克，石斛10克，菖蒲6克，杏仁10克，黛蛤散10克(包)，珍珠母20克，焦谷芽20克，竹茹6克，服二剂。
另：安宫牛黄丸半丸，分两次服。
讨论：赵老为什么要加半丸“安宫牛黄丸”？点击此中医师众脸懵：惊蛰与安宫牛黄丸是好朋友？救命药岂能当保健品!，复习安宫牛黄丸
三诊：
药后神志已清，体温正常，心率不快，血压平稳，两目有神，舌绛有津，薄苔渐布，两脉渐起，细数已减，咳喘皆平。此属内窍已开，营热开始外透，且胃津已回，痰热渐除，再以原方进退。
处方：沙参15克，玉竹10克，麦冬10克，石斛10克，五味子10克，远志10克，茯苓10克，黛蛤散10克，杏仁10克，鸡内金10克，服二剂。
四诊：
舌绛已去，薄白苔生，神色皆好，二便如常，唯皮肤作痒，心烦难寐，此乃阴分未复，虚热扰神，拟复脉汤合黄连阿胶汤加减：
处方：白芍15克，山药10克，阿胶10克(烊化)，沙参15克，白扁豆10克，远志10克，海蜇皮10克，马尾连3克，鸡子黄2枚(搅匀冲)，服三剂。
药后已能下床活动，饮食及二便正常，X线检查“两肺阴影吸收”，血常规化验正常，调理数日痊愈出院。年后随访一切正常，已上班工作。
原按
本案患者年逾七旬，正气已衰。且膀胱癌手术后，气血大伤，热邪久羁，津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染，叠进中西药，全属寒凉，遏阻气机，肺不宣降，津液不布，遂成痰浊。本证属热邪入营，营阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。
所以初诊即以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津，即王孟英所说：“阴气枯竭，甘寒溺润，不厌其多”因“若留得一分津液，便有一分生机”，本案始终抓住这一点，“刻刻顾其津液”，以保生机不绝。
以羚羊角清营分之热，因痰浊阻滞肺失宣降，气机不畅，入营之热不得外达，故以前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊，黄芩清气分之余热，合以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥，均为营热外透的标志。
二诊为食复。因食滞中阻，郁热上蒸，不仅阴伤，且有痰热蒙蔽心包之势，故除甘寒养阴之外，又加安宫牛黄丸以开内窍之闭，并加化滞和胃之品，宣畅气机，导营热外达，服后舌质虽绛有津，薄苔渐布，神志转清，均说明营热已开始外透。
两诊虽为同一病人，但因造成气机不畅，营热不能外透的原因不同，所以作为透热转气的用药也随之而异，温热一旦透转，则按其证辨证论治。
编者按
赵师认为叶氏“透热转气”法适用于温病任何阶段，透转的目的是给邪气以出路。温热邪所乃无形之邪，必凭藉有形而胶固难解。故欲使透热转气，必分析找出不能透转的原因，而后针对性用药。
本案两用透热转气法，初诊神昏，乃因痰浊阻滞，气机不畅，故治用宣肺气化痰浊以为透热转气之法，服后神即转清。
二诊时患者贪食过多，以致食复，复陷昏迷，此为食滞中焦，气机不畅，故于方中加入消食导滞之品以为透热转气之用，服之热退神清。
可见透热转气用药原无定法，但总以调畅气机，令三焦通畅为要，则邪气自能透转外泄矣。
—版权声明—?本文摘自《赵绍琴临证验案精选》丨作者/赵绍琴丨编者/彭建中、杨连柱丨编辑/许静茹、居业?本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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