张锡纯的脉诊有多妙？看这两个医案就知道
2023/4/1 中医书友会
中医书友会第3470期
每天一期，陪伴中医人成长I导读：如何从医案中学脉，如何读出医案背后脉证合参的精髓？谢老师在最近的讲座里分析的这两例张锡纯先生的医案或许可以给你一些启发。在读案中思考，在思考中进步，才是医生读书之乐啊~(编辑/瓦力、个个)
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用脉法，读出医案背后的精髓
作者/谢相智
很多医家都说，学习医案是提高临床最快的方式。但古人惜字如金，很多医案的描述多有缺失，以至于我们现在学医案的时候会有难度。但我认为，如果能选择合适的医案，学习从脉的角度去解读，则会有不一样的收获。
相较其他医案，我很喜欢近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》里记载的医案，因为我的临床都是从脉象出发的，而《医学衷中参西录》的医案，对脉象的描述就很详细、精当，极有参考价值。
下面就借用两则医案，来说说怎样从脉诊的角度去读医案。
一、脉象浮大，要想到哪些症？
一妇人，年三十许。身形素丰，胸中痰涎郁结，若碍饮食，上焦时觉烦热。偶服礞石滚痰丸有效，遂日日服之。初则饮食加多，继则饮食渐减，后则一日不服，即不能进饮食。
又久服之，竞分毫不效，日仅一餐，进食少许，犹不能消化。且时觉热气上腾，耳鸣欲聋，始疑药不对证。
对于患者的脉象，张锡纯是这样描述的：
求愚诊治，其脉象浮大，按之甚软。愚曰：“此证心肺阳虚，脾胃气弱，为服苦寒攻泻之药太过，故病证脉象如斯也。”拟治以理饮汤。
首先，患者情况了解了，我们可以怎么思考呢？我秉持的原则是，始终思考症状跟脉象的关系。这很重要。“脉象浮大，按之甚软”
其实就是浮大无力的脉象。按照应象脉法的原则，看到“脉浮”，我们首先要想到患者“上、表、外”系统有没有症状？
那有没有呢？医案中写道：胸中痰涎，上焦烦热，进食少许，纳差，热气上腾，耳鸣欲聋。你看，胸中、上焦，耳鸣，这些是不是都是上焦，膈以上的症状？而不能进食，热气上腾，其实就是气上冲的原因，而膈以上的症状和气上冲，这些都是“脉浮”的范畴。所以你看，张锡纯医案中的症和脉，是对应得上的。二是患者脉象描述“按之甚软”。什么是按之甚软呢？就是搭上脉，浮取有，但按下去的时候有落空的那种感觉，那这样的脉象，也就是我们讲的浮而无力的脉象。那浮而无力的脉象说明了什么呢？说明我们症状虽然表现在上面，但按之甚软，里面是空的，实质是虚的。所以你会发现，“脉浮”中所体现的胸中痰涎，上焦烦热，进食少许，纳差，热气上腾，耳鸣欲聋，这些症状，看上去好像是热，而实质上这个热是虚的。理饮汤
所以张锡纯用的是理饮汤。理饮汤，从名字中我们就可以知道，这个方子是处理水饮的，而且是处理寒饮的。
那理饮汤也就是在苓桂术甘汤的基础上加了干姜、厚朴、橘红、白芍。想一下，理饮汤为什么加白芍呢？这是因为，浮大无力的脉象，除了阳虚以外，往往还有阴虚，这就是加白芍的目的，主要是滋阴。张锡纯的解释是干姜太热，对肝不利。实际意思是一样的。这让我联想到有些注重扶阳的医生，认为真武汤里面应该去掉白芍。我个人认为真武汤是不能去芍药的。因为在临床上阳虚严重的患者，右手脉按之无力的同时，左手脉往往也是空的。这时候芍药就不能少。咱们接着再看医案。
病家谓，从前医者，少用桂附，即不能容受，恐难再用热药。
愚曰：桂附原非正治心肺脾胃之药，况又些些用之，病重药轻，宜其不受。若拙拟理饮汤，与此证针芥相投，服之必无他变。若畏此药，不敢轻服，单用干姜五钱，试服亦可。
病家依愚言，煎服干姜后，耳鸣即止，须臾觉胸次开通。继投以理饮汤，服数剂，心中亦觉凉甚。将干姜改用一两，又服二十余剂，病遂除根。
医案后面讲的，实际上是张锡纯医患沟通的技巧。患者说不能吃温补的药，张锡纯就让她先吃干姜，有效以后再吃理饮汤，这样患者就没有那么抗拒了，慢慢地也就接收了，后来也很快痊愈。所以，医患沟通在临床上实际也是非常重要的。作为医生，手握生死，光有技术还不行，还得能把握患者的心性。二、嗜睡无节，脉辨虚实
曾治一人，年二十余，嗜睡无节，即动作饮食之时，亦忽然昏倒鼾睡。诊其脉两尺洪滑有力，知其肾经实而且热也。遂用黄柏、知母各八钱，茯苓、泽泻各四钱，数剂而愈。
是知人之资禀不齐：心脏多恶热，而亦有宜温补者；肾脏多恶寒，而亦有宜凉泻者。是在临证时细心与之消息，不可拘于成见也。
这个病人二十多岁，嗜睡无节，即使吃饭、动作的时候也能忽然睡着。一般认为，人老喜欢睡觉，好像一个虚证对不对。但是张锡纯诊其脉后发现了什么呢？“两尺洪滑有力”
这是从“寸关尺”横的角度来说的，如果我们换“浮中沉”纵的角度看，相当于是沉而有力对不对？
摸脉就是摸人，你既可以想象患者是躺在寸关尺之中，也可以想象患者是站在浮中沉之中，无论是横向还是纵向，都在反映人体气机的变化。
那两尺洪滑有力，这个滑有力，其实就反映了人体下焦有热，是实证。联想到第一个案例，患者症状的表现是“上焦烦热，热气上腾，耳鸣欲聋”。好像是热证、实证，但脉象按之甚软，反而是个虚证。而这位患者，嗜睡无节，没有精神，从症状上看好像是虚证，但脉象两尺滑有力，反而是实证。所以你看，脉象才是确定人体虚实的关键扳手，而临床上如果脉和证所反应的寒热虚实不一致，那以我个人的经验，我建议大家还是以脉象为准，因为脉象更能反应人体气机的实质。所以，张锡纯就根据患者两尺洪滑有力的脉象，以清法为主，用黄柏、知母清热，茯苓、泽泻利小便。再具体一点，黄柏主要是清下焦的热的，而知母色白入肺，是用来清手阳明大肠经的热的，这主要解决的是右手尺脉滑而有力，而茯苓、泽泻，利中下焦的水湿，主要解决左手尺脉滑而有力问题。所以最后，张锡纯也总结说：
心脏多恶热，而亦有宜温补者；肾脏多恶寒，而亦有宜凉泻者。是在临证时细心与之消息，不可拘于成见也。
那在我们看来，如何细心消息，不拘泥成见呢？就是要看脉象所反映的人体气机的实质。三、总结
好，在这里我们从脉的角度解读了两则医案，你可能会发现，脉证是统一的，我们既可以根据脉象推出患者的症状，也可以根据症状反推患者的脉象。而且脉象不仅能反映患者症状，还能反映症状背后，气机的实质。再进一步，不仅脉证是统一的，脉证方治也是统一的，我们完全可以根据脉象串联起“证、方、治”，一脉打通脉证方治。根据脉象浮大，按之甚软的脉象和水饮证，处理饮汤。根据患者两尺滑有力，自拟黄柏、知母、茯苓、泽泻，这种精巧的处方处理问题。这其实是非常有意思的事情。也是当医生的乐趣所在，也希望大家可以在医案学习中举一反三，从脉象的角度中，解读更多医案背后的精髓。那这两则医案，我们就解读到这里。?
谢相智老师说“摸脉就是摸人”，通过多年临床脉学实践与探索，逐渐摸索出一套简单、实用、效佳的脉学体系。
左右不同的脉象代表什么涵义？五苓散和苓桂术甘汤、龙胆泻肝汤和大柴胡汤的脉象有何区别？《内经》中说的人迎气口脉该如何应用？如何以脉测证，凭脉定诊？《伤寒论》中汗法、下法应用的关键脉象是……
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内容大纲
1、法自然：从天人相应到人迎气口脉法
从人迎气口到独取寸口
从天地气化看左右脉象
从人迎气口解经典方剂
2、解伤寒：如何依脉定诊用条文？
脉证对应，依脉而治
人迎气口解伤寒条文
依脉定诊，使用下法
3、解医案：从读案到读书理解脉法
脉解张锡纯医案
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