人参杀人无过，大黄救人……你敢用么？
2023/4/8 中医书友会
中医书友会第3477期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：现在很多人都不敢放胆应用下法。但事实上，“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜。”与其畏惧而束手，不如从脉诊入手，找到临床靶眼，心中有数，方子自然就敢开出来了。(编辑/个个)
读医案：腹痛下利，可敢下？
曹颖甫先生曾治一位十六岁的陈姓少年，少年幼龄丧父，与母亲相依为命居住在无锡路矮屋，家境贫困，终年辛劳也尚难一饱。
适值新年，少年为了添补家用贩卖烟花爆竹。由于饮食失时，饥餐冷饭，更加之受了点风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。因为家境清寒，无力请医生治疗，坚持了十来天，才找到曹颖甫先生来求诊。
曹颖甫先生在一番诊察之后，开了1剂大承气汤。因为怜其家贫，去了厚朴。方子是这样的：大黄四钱 枳实四钱 芒硝三钱。
并且写完告诉少年的母亲说：如果服药后暴下更甚于前，病很快就会好了。少年的母亲惊诧道：您不但不止泻，怎么还促进他泻啊？回答道：服后自知。
果然，一剂后，少年大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。曹颖甫先生说，这就是金匮里所说的典型的“积滞下利”啊——“宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤”。
看似信手拈来的三味药，实则相当考验辨证功夫和用药胆魄。回想我们临床，如果真遇到这样一个腹泻十余天，身体本就瘦弱的少年，你有信心开出这付大承气么？
破误区：“人参杀人无过，大黄救人无功”
“今日中医之弊在不敢用下药，既如上述；而西医之拙，却在过用下药。凡外感病初起，西医大抵以清涤肠胃为先着，不知表未解有内陷之虞，彼不暇问也。夫先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法。顺之者生，违之者危，中西医各宜矫正也。”
——曹颖甫《经方实验录》
近年来由于人们生活水平提高，盲目认为多补可以延年益寿，因而误补者有增无减，敢于用下法的却越来越少。正如医林俗语所说：“人参杀人无过，大黄救人无功”。
临床上实证误补，一误再误，导致病情拖延日久不愈的并不少见。其原因归纳起来大多是如下几个方面：
①因病情复杂辨证不准确，把实证当虚证治疗。
②受现代药理学的研究的影响，认为中药补剂可增强免疫功能，有益无害，应验了古人“人参杀人无过”的说法。
③受习惯认识影响，如年老多虚，服跌打药破气血，当用补药，而对临床病证不作具体分析。
④迁就病人，无原则满足病人要求。
⑤市场经济对医疗部门的冲击，重经济效益，轻临床效果，均可造成误补。
但事实上，下法是治疗疑难病的一个非常重要的方法。除了上文有“曹承气”之名的曹颖甫先生，晁恩祥、邓中甲、王世民等多位前辈也都论述过下法在肿瘤、精神情志类疾病等多种疾病中应用的独到之功。
当然，下法想用好并不容易。症状的真假、辨证的准确度、患者的体质、应用的时机、药物的用量都需要充分考量，一旦辨证失误，便会“祸不旋踵”，导致坏症。
那么，如何才能抓住时机、心中有数地应用下法呢？
理思路：症状会骗人，但脉象不会
发热、大便难一定可下么？长期腹泻，身冷，一定要用补么？
在最近上新的讲座，《脉法自然：明人迎气口，解伤寒条文》中，谢相智老师对此作了分享。他说，使用下法的关键，还是要着眼于脉诊的理解。
因为症状、外在的表现，甚至患者说的话和感觉都会骗人，但脉象不会骗人。
当我们回归脉象去理解身体和气机的运行，我们就会发现，临床上便不那么容易被纷繁复杂的症状所迷惑，使用下法不再犹疑不定，而是心中有数。
那么下法的脉象是怎样的呢？谢老师说：
1.使用下法的重点在哪？重点在六腑的谷道，其实我们在临床上就要找那个不空的地方，摸脉的时候不空的地方，从伤寒看，它就是在阳明病的阶段，从温病的角度看，就是在右脉的气分处。
因此下法体现在右脉的气分有余之处，表现在脉象上就是右脉滑而有力、数而有力、或者迟而有力，没有体现空。
2.下法最典型的脉是什么？就是右手脉聚关而有力，或者沉而有力。遇到这种脉象，很多时候要大胆地使用下法，即使他拉肚子你也得用，而不能用止泻的方法。
3.右脉有力，但是左脉有空或者细、无力的时候，它就不能单纯的使用下法了。左脉的空和细是什么意思？我们根据人迎气口脉法的精神，右手脉沉滑有力，是热，左手脉空、细是有阴虚，这就是一个典型的少阴病的急下三证了，仲景采用的是“急则治标”的原则，用承气汤，后世的温病学家大部分用的则是清法和滋阴的方法，比如玉女煎，它里面有白虎汤，是不是。那么我们可以这样用，白虎汤合六味地黄，或者大承气汤合六味地黄，都可以的。
当我们带着谢老师总结的这些脉诊技巧和心得，再回看上文曹老的医案中的“脉滑大”，结合患者病史，是不是一下子就有辨证靶眼了？
临床上类似的虚实之误真的很多，谢老师在课程中还举了一个例子，欢迎点击下方视频观看：
↓谢相智：嗜睡无节，是虚证么？
除了下法的脉象、主证以及方药应用思路，在本节讲座中，谢老师还从脉的角度讲解了以下内容：
如何以脉测证，凭脉定诊？人迎气口脉到底是什么？左右手的脉象如何指导临床？《伤寒论》中汗法的脉象究竟是什么样的？如何通过脉象解读经典条文、医案……
如果你也对这些问题感兴趣，欢迎订阅谢相智老师的讲座《脉法自然：明人迎气口，解伤寒条文》!仅需￥78
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内容大纲
1、法自然：从天人相应到人迎气口脉法
从人迎气口到独取寸口
从天地气化看左右脉象
从人迎气口解经典方剂
2、解伤寒：如何依脉定诊用条文？
脉证对应，依脉而治
人迎气口解伤寒条文
依脉定诊，使用下法
3、解医案：从读案到读书理解脉法
脉解张锡纯医案
脉学学习方法和推荐书籍
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