我治疑难病：这2个失败病例，值得思索
2023/4/9 6:30:00 中医书友会
中医书友会第3478期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：所谓疑难病症，一是长期未明确诊断，而是长期治疗效果不满意。本文所列举的三则疑难病，除了最后一个得到妥善的治疗，作者记录前两个疑难病失败的过程和思考，尤其值得我们借鉴。
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疑难病证诊治得失三则
作者/王锡安
所谓疑难病证，一是长期未明确诊断；二是长期治疗效果不满意者。现笔者例举三则病案，言其得失。
1、肝脾肿大案
吉某：女，43岁，小学教师，1970年3月25日初诊。1969年10月自己偶而发现腹部有一肿块而去当地医院就诊，后转至某医学院附属医院进行诊治。经B超等检查提示为“肝脾肿大“，疑有肝硬变，由内科保守治疗。适逢笔者在该地而请诊治。
检查：腹软，肝在肋下2cm，边缘整齐但质地较硬，脾在肋下4cm，质地亦较硬，但无蜘蛛痣及肝掌。患者年轻时有疟疾史，否认有肝炎和血吸虫病接触史。血常规，大小便常规以及肝功能多次检查均属正常，仅面部及皮肤较前稍黑。
据此，笔者以中医之“症瘕”辨治，投活血化瘀，软坚散结之剂，药如大黄、桃仁、穿山甲、赤芍、当归、莪术，三棱、牡蛎、青皮、陈皮、鳖甲、丹参等，西药则用保肝药物，但疗效始终不明显。
其后，每年患者都要去市级以上医院进行复查诊治，检查结果均为“肝脾肿大，原因待查”，且左侧脾脏有逐渐增大之趋势。时至1973年秋，因多方诊治无结果，面部及皮肤色素沉若加重，而去上海就医。上海某大医院诊断亦同前。但在治疗上，因考虑长期内科治疗无效，而提出行脾切除术。
术中发现紧贴左肾附近有一大肿块，经病理诊断为“副节细胞瘤”，为一少见病例。该院将这一肿瘤当作标本收存。术后病人亦未有明显好转，于1974年5月病故。
按
此病实属疑难病，囿于当时医疗诊治水平，在长达5年时间内均误诊为“肝脾肿大”，以致贻误病机。中医辨证虽属合理，但由于该病罕见、难治，故效果也差。因此，对这类疾病应争取早期诊断、早期手术治疗，或许能延长患者生命。
2、腹部肿块伴黄疸案
周某，男，48岁，干部。1983年12月19日因腹泻伴黄疸，被某部队医院以“急性黄疸肝炎”收治入院。入院后，在体查时发现剑突下有一斜长形肿块，因而怀疑有肿瘤之可能，遂于同年12月26日转至某医学院附属医院肿瘤外科。
入院时病人精神欠佳，食欲不振，全身皮肤及巩膜深度黄染，心率50次/min，血压19.5/17.5kPa，心前区可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾未触及，胆囊区有压痛，剑突下有一约1.5cm×5.5cm之肿块，质地较硬，左锁骨上淋巴结有两处如黄豆大小。
12月27日肝功能示：Ⅱ80u，TBIL85μmol/L，DBIL7.64μmol/L，ALT 134u，AMS 16u，r-GT80u，ALP 12.5u，HBsAg(-)。以往有高血压史，1年前曾患过脑出血，留有后遗症，发病伊始无发热。
入院后拟诊：①阻塞性黄疸；②腹部肿块待查；③胰腺癌。
由于病情复杂，入院后又作了一系列会诊和检查。胃肠钡餐示：胃及十二指肠未见明显器质性病变：B超示：肝左叶后与腹主动脉之间有一1.5cmX5.5cm实质性结节；胆囊内有多枚结石。因仍不能判断肿块性质。拟行剖腹探查，但遭其家属拒绝，无奈只好先行保守治疗。此后病情加重，黄疸进一步加深，并伴全身皮肤瘙痒，饮食锐诚。
此时余去探视，凭脉辨证，结合病史，以为阻塞性黄疸为结石所致，遂以清热利湿，疏肝利胆之方以投石问路，药如大黄、茵陈、栀子、木通、茯苓、泽泻、柴胡、厚朴等，病人信心不足，7剂药竟服了20天，效果亦不著。
1984年1月20日再诊，考虑黄疸为肿块所致，遂改投清热利湿，软坚散结之剂，酌加抗癌之品，药如柴胡、郁金、大黄、穿山甲、莪术、三棱、海藻、薏苡仁，泽漆、水蛭、牡蛎、石见穿等，孰料改用此药，效机立见，首先瘙痒停止，继则黄疸日消，诸证悉减。
1月26日检查示，II 60u，ALT 101u；2月8日II 20u，ALT 84u，肿块已触摸不清。2月14日自动出院继续中药治疗。3月24日再查II 5u，TBIL 0.2μmol/L，ALT 59u。
其后在长达10年时间内，不仅各方面都恢复正常，且原先因脑出血所致的后遗症也一并康复，并能正常工作。
然至1993年4月，同一部位又出现肿块，但无黄疸出现。同年9月左锁骨上下均出现肿块，遂取左锁骨下肿块进行病理切片，诊断为：“腺癌转移”。
余再投前时之方药，无效，其后又多次调整方药，于事无补，1994年7月11日死亡。
按
此属疑难病亦可成立，因患者拒绝手术探查：在长达10年时间内不知肿块为何。早期中药治疗的疗效是明显、确切的；后期中药治疗无效，是否因肿块恶变之故？或是“邪毒炽盛、正不胜邪”之因，值得思索。
3、下肢痿软案
杨某，女，33岁，会计。自1991年9月起，渐感两下肢痿软无力，步履维艰，每行走百余步就需休息。当地医院曾给维生素、地巴唑等治疗无效。
1991年10月起，病人曾4次去蚌埠、南京、青岛和上海等医院求治，以上海检查最为详细，但各种检查的参数值均在正常范围，其中包括血、大小便、肝功能、电解质、抗“O”，RF因子、血沉、肌电、肌红蛋白以及免疫功能等。曾拟诊为重症肌无力，但使用乙酰胆碱类药物进行诊断性治疗也无效。
1992年1月在上海治疗期间开始接受中医治疗，医者按阳痿辨治，用药如杜仲、菟丝子、锁阳、巴戟天，枸杞、鹿角胶、细辛、鹿衔草等，服药长达3个月，不仅无效，反有加重之势。
1992年8月邀余诊治，笔者亦按“痿证”辨证，方用三妙丸加诚：药如黄柏、苍术、萆薢、泽泻、虎杖、薏苡仁、黄连、木瓜、牛膝、茯苓、山药等。
5剂后，病情改善，15剂以后行走基本正常，30剂后病人痊愈，随访3年未复发。
按
此病中医属“痿证”明矣，但西医则无法确定病名。“痿证”之治，重在辨证，因湿热酿成者居多，以肝肾不足所致者亦不少。因1991年安徽遇水灾，患者所在地区于淮河下游，水灾达数十天之久，故病与“湿热”有关。经云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛(ruan)短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿。”余用清热利湿之剂：是“谨守病机”，故获效。
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—版权声明—?本文摘自《安徽中医学院学报(1997)》丨作者/王锡安丨荐稿/张春云丨编辑/居业丨校对/曾慧?本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。下载【灵兰中医app】免费学习近200本中医古籍近7000篇中医好文
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