中医函授教学的一封信：“治不寐难，难在何处？”
2023/4/19 6:30:00 中医书友会
中医书友会第3489期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：本文介绍了治疗失眠的难点所在，主要包括辨证论治的难度、虚实辨别的难度、虚证和虚实相兼的难度等。作者认为，要治疗失眠，首先必须准确辨证，不能妄用补药，否则会加剧病情。而虚证不寐来势较缓，治疗效果也比较慢，变法更方反而会增加变证的难度。此外，情志失调所致的失眠，也需要配合做细致的思想工作，增强病人战胜疾病的信心。
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“治不寐难，难在何处？”
作者/陈国华
余辉同志：
来信已阅。从你的信中，知你过去在治疗不寐方面走了一些弯路，这对于刚刚接触临床和临床不久的同志来说，并不奇怪，也不可怕，而是探索前进中常常遇到的事情。只要你知难而进，反复实践与认识，这些问题是会逐步解决的。
为了坦诚地和你交换意见，下面就你的提问，谈谈我的肤浅看法。
不寐，病证名。出于《难经·四十六难》。《素问·调经论》称“不得卧”，《伤寒论》《金匮要略》称“不得眠”。
此证病情表现不一：有难于入寐者；有寐而易醒，醒而不寐者，有时寐时醒者；有整夜不寐和数夜不寐者。总之，统称为不寐或失眠。
你认为“引起不寐之原因，都由心不藏神所致。”这是不恰当的，甚至可以说是十分错误的。为什么这样说呢？因为，心不藏神并不是不寐之因，而是各种病因直接或间接地作用于心脏，引起心脏藏神功能失调之结果。
“心不藏神”的四个原因
既然如此，那末，导致心不藏神的主要原因有那些呢？简而言之，有四个方面：
一是饮食不调，思虑劳倦过度，损伤心脾。心伤则阴血暗耗，并加剧脾失健运，脾伤则生血不足，心血更亏。二者互为因果，致血虚神无所依，故不寐；
二是饮食不节，肠胃受伤，宿食积滞，或食积酿痰化火，或恣食生冷、酒酪、肥甘致痰湿内生，或郁而化火，上扰神明，此即《内经》“胃不和则卧不安”；
三是先天禀赋不足，或病后真阴亏损，肾水不足，不能上清于心，心火偏亢，不能下达于肾，水火失济，心肾不交，神明受扰；
四是素体心胆虚弱，善惊易恐；惊恐又致心胆气虚。如此恶性循环，则神魂不安，不寐即生。
由于你对不寐之因缺乏明确认识，所以，在辨证方面，看到的只是现象，而不是本质的东西；在用药上，缺少针对病因的用药。
我认为，这就是你“把朱砂、琥珀、真珠母、生龙骨、生牡蛎、远志、合欢皮、夜交藤合为一方，用来治疗一切不寐而很少获效”的根本原因。
认识是逐步深入的，失败往往是成功的先兆。为了提高治疗不寐的效果，你吸取了前面的教训之后，“又经过了一段时间的临床实践，认为不寐分虚实两类，即有邪多实，无邪为虚。”无庸置疑，是完全正确的。
温胆汤治不寐，为何效果悬殊？
可是，话又说回来，为什么你“用温胆汤治疗数例实证不寐，效果却悬殊很大呢？”以我之见，主要有以下两个原因：
一，实证不寐并非仅指“胸脘胀闷，呕恶，苔黄腻，脉滑数或弦数之痰火壅遏”中焦证，而是还包括“脘腹胀痛，嗳气食臭，纳呆乏味，脉沉实”之食积证和证“同痰火阻遏而苔白腻滑，脉不数”之痰湿中阻证。上述诸证，病因不同，或不全相同，用温胆汤泛治之，则痰火者必效，余皆无效也；
二，实证不寐，多因食、痰、火相因或相兼为患，故必须权衡三者之轻重而治之，方为中肯。否则，必少效或无效。基于此，我常把二陈汤和平胃散相合，并作为基础方，随证加味，用于上述诸证。
如痰湿重者，加藿香、白术、石菖蒲、川贝；食积开始酿痰而偏于食者，加神曲、麦芽、楂肉；食积酿痰和痰湿均化火者，加竹茹、枳实，火邪甚者，更加黄芩、栀子。效果满意，可供你参考。
“心脾亏损、心肾不交、心胆气虚”三种证，如何鉴别？
你问：“心脾亏损、心肾不交、心胆气虚，都可导致不寐、心悸、多梦之相同证状，临床上如何鉴别呢？”
上述三种证候，临床表现确有相似之处，但由于病因有别(前已论及)，病机相异，故不可混淆。
首先，心脾亏损之心虚，是以血虚为主，心血不足，不能华面荣舌，故有面色萎黄，舌质淡之见证；心肾不交之心虚，是以阴虚为主，故有阴虚生内热之表现，如口干咽燥，心中烦热，舌红苔少等；心胆气虚之心虚，是以气虚为主，故每有自汗，少气，甚则心中空虚、惕惕而动之证。
其次，心脾亏损，必有脾气虚弱、健运无权、统血失职之食少便溏，倦怠乏力和肌血衄、妇女行经量多，崩漏等表现；心肾不交，与肾阴虚关系非常密切，肾主骨生髓，藏精。肾阴不足，则骨失所荣，髓与海不足，藏精失司，故多有腰酸腿软，头昏耳鸣及遗精之外候；心胆气虚尚兼胆气虚怯之善惊易恐之特殊症状。
证候区别开了，治法方药也就有了。如心脾亏损，当补心血健脾胃，归脾汤最为适合；心肾不交者，应滋阴清火，交通心肾，朱砂安神丸、交泰丸均可随证选用；心胆气虚者，宜益气镇惊，安神定志。酸枣仁汤和安神定志丸均合病情。
心脾亏损
以血虚为主
归脾汤
心肾不交
以阴虚为主
朱砂安神丸、交泰丸
心胆气虚
以气虚为主
酸枣仁汤和安神定志丸
由上可见，上述三证，因为病因病机不同，所以，临床表现各有特点。抓住这些特点进行辨证，就可以透过现象，认清本质，把它们区别开来，并分别给予恰如其分的处置。
辨证之难，又在虚证和虚实相兼
“治不寐难，难在何处？”前面已经谈到，难就难在治疗前之辨证，因为，辨证是治疗的前提。没有正确的辨证，就没有合理的治疗。然而，就不寐来说，我认为，辨证之难，又在虚证和虚实相兼方面。
其理由是：
一、虚是一个笼统的概念
若辨不清虚在何脏，是阴虚、阳虚、还是气虚、血虚，而妄用补药，则不仅补无目的，治无效果，浪费药物，而且易把阳虚当气虚、阴虚当血虚治疗，结果，就会加剧病情，给病人带来不必要的痛苦；
二、虚证不寐，往往累及多脏，扑朔离迷，难以辨别
假若已经查明虚在何脏，属何性质之虚，但不知何脏之虚为主，何脏次之，用药不中要害，也是难于取效的。
记得一文姓不寐患者，其证兼倦怠乏力，食少微呕，便溏，并有五心烦热，腰痛绵绵，舌淡，脉细弱之证。由于我当时没有把脾虚和肾虚证状出现之先后弄清楚，故用八仙长寿汤致腹泻日五六次。
虽然后来用六君子汤加山药、黄芪而泻止，又用八仙长寿汤治愈了患者的不寐，但是，这个沉痛的教训，至今仍深深地印在我的脑海里。
三、虚实兼杂者，其证比较复杂
治疗上既要注意虚实之轻重，又要考虑到标本之缓急。如实中挟虚，是实证为主，虚证为次。实证急者，应先驱邪后补虚；反之，当侧重驱邪，兼以补虚。
虚中挟实则不然，它以虚证为主，实证为次，除实证上升为主要矛盾时，必须先治外，一般情况下，都应虚实同治，断不可纯用补法和攻剂。否则，补必助邪，攻而伤正。
此举我治验一则说明之：
周某，女，65岁。患者素患不寐，伴多梦，腰痛绵绵，双目干涩。诊前3日呕吐，为饮食物及痰涎，入水亦吐，苔白腻滑，脉细数。此乃肝肾阴虚挟痰湿之候。
因为痰湿证急，故药用陈皮、云苓各12克、半夏15克，生姜、枳壳、藿香各9克。2剂后呕止，苔退大半。痰湿未尽，阴虚之证昭著，遂用杞菊地黄汤合二陈汤加川贝母。4剂而愈。
临床上，还有两个应该引起重视的问题
一是虚证不寐，来势较缓，由渐而成，病程较长，取效至慢，只要辨证无误，就应守法守方。若求效心切而任意变法更方，越频繁则取效越难而变证越多；
二是有的不寐，尤其是情志失调所致的不寐，不能只强调药物治疗，而应当配合做细致的思想工作，以解除顾虑，增强病人战胜疾病的信心。否则，欲求良效，是很难办到的。
以上谈了很多，说明治不寐难，首先难在辨证；而辨证之难，重点又在虚证和虚实相兼方面。这是我的认识，也是我写这封信的结束语。
限于学识，所谈必有不当之处。望择其善者而从之，更盼来信批评指正。
祝 学习进步
职工医院陈国华
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—版权声明—?本文摘自《陕西中医函授》1986年丨作者/陈国华丨荐稿/闫奇峰丨编辑/居业、思含丨校对/姜春颜。?本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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