纯干货！一文讲清脉诊指导辨证、预后、处方
2023/4/21 6:30:00 中医书友会
I导读：脉诊在中医临床的地位举足轻重，但不少医生还未能完全掌握脉诊的精髓。今天我们特意从谢相智老师课程讲座里，摘选一些关于脉象指导辨证、预后、处方的干货，分享给大家，希望大家阅读后能有所收获~(编辑/云冲)
01
复杂、疑难病，凭脉寻病机
临床中，对于症状复杂、病程较长的疑难病症，脉象能够有力地指导辨证论治和处方用药。
比方难治性失眠，当然西医没有统一的一个标准，但我认为我们自己心中要有个标准，哪些是疑难病，哪些是不好治的。
我拟了一个标准，我认为病程至少要半年，服用大量的镇静、抗焦虑药后，没有明显效果，仍然入睡困难，且睡眠不足四小时。
这类失眠，伴随症状可能很多，单纯从症状上很难去抓准病机，我们可以从脉象上找寻突破口。
1.上越脉型
我以横势来说明这个问题，难治性的失眠，这类患者往往寸脉很强，形成了一个上越脉。如果这个患者的寸脉过腕横纹，甚至上鱼际。这种病人一般都有失眠。
这类患者的病机，我认为就是我们说的“气有余，便是热”。
脉气就像夏天，有热。那按我们说开方开时间说的，就需要转换，要把夏天转化成秋天的状态。
这种寸脉比较强的，我们代表的方子就是有半夏的方子。半夏这个药它很有代表性，我们说一半夏天一半秋天，可以转化它。
《内经》里面是半夏秫米汤，《伤寒论》里面是柴胡龙骨牡蛎汤，当然别的方子像半夏泻心汤、小柴胡汤、旋覆代赭汤，我们都用过，效果都非常好的，有些病就是看再结合一些别的因素，你仔细的辨证就很重要。
2.下陷脉型
如果碰见寸脉弱，我们说的下陷脉失眠患者，就是气不足有寒的情况，它的脉实际上是冬天的一种象，所以我们选用的是黄芪一类的方剂。
黄芪，《神农本草经》里面怎么说呢？微温之品，具有春象，就是孔子说的“同声相应，同气相求”，微温之品应该是入肝的，像春天的象一样。
3.聚关脉型
此外，我们还不能忽略聚关脉的失眠，这类失眠就是气都聚在关脉， 那么我们要重视中部的情况。
大家想一想，中间大了以后怎么办？要升一部分，要降一部分，它堵在中间， 我们只能治这种方法了。
所以我们觉得典型的方剂应该是符合坎卦的势，那么我们要上升一部分，要下降一部分， 典型的方子就是黄芪和半夏的一个合方。
这个合方就是《脾胃论》里面我们谈到的升阳益胃汤，治疗失眠效果也是非常好的。
02
把握气的运动方向，预后可知
临床中，病人老提出这样的问题：我这个病什么时候能够好？我这个病有没有得肿瘤，或者不好的一些情况？实际上我们要从脉象上去告诉他一些道理。
大家可能觉得通过脉象判断预后很难，但是实际上并不难，最关键的是需要我们有个原则：就是把握气的运动方向。
你把脉看成气的时候，这个气它是往外走的，还是居中的，还是向内走的下陷的，就非常的清楚了。谁都能说出来，不需要太难。而且每个人答案都是一样的，不会说有差异。
伤寒热病
那么我们讲伤寒热病的脉应该是怎么样？向外的，因为我们可以理解为在体表做战场，那这时候你要摸着这种向内的脉，那就已经很难治了。你一查吧，可能有血液系统的疾病或者肿瘤，这些都有可能。
咳嗽
另外再说咳嗽，咳嗽我们认为它是排邪的一种反应，它的气机应该是向外的。那么如果你见着居中的脉或者沉的脉，那不好治。
比方肺心病的病人的咳嗽或者喘，这种脉你摸到是沉脉，这种病治疗起来肯定需要有一个难度，需要一个时间。 呕吐的脉象它也是向外的，如果你见着弦紧居中，沉有力，预后也不好。
另外，彭子益在《圆运动古中医学》说咳嗽的病人形质已经受损了，那么脉象就是以弦脉为主，预后差。
木气形质受损，生生之气就没有了，你这个人再瘦，那你没有长的东西，生长的东西，生生之气没有了，木反侮金，出现这种咳嗽实际上很难治的。
临床上出现类似的情况，我让病人做胸部CT，十之八九都是肺癌。
腹泻、崩漏、便血
腹泻和崩漏、便血等疾病它应该是怎么样？它应该是在下面，按照全息理论，是吧？如见浮大，向上向外，那么提示预后不佳。
积聚
积聚的脉象，就是你摸脉是感觉像有个东西似的，是不是？实强为好，那么沉细就是很难治了。大家想象都能想象到，这简单。
失血证
失血证你见浮、大、数，这种脉很有力的，气不往里面走的这种预后差，说明怎么样？把气丢了。那么你要从简单的方法去分析它，就非常的容易。
痞满
痞满的脉象应该是浮、大、洪、实、向外。如果向里面走了，它肯定不好了。这个病人说肚子胀得非常的厉害，你摸脉没摸着那种，肯定预后很差。
口疮、舌疮、喉痹、齿痛
这几个是上面的疾病，是不是？上面的疾病，它就应该出现浮、滑、洪、大为主的这种脉。那么如果见沉细，预后不佳。这种病你像口腔溃疡，如果你摸到沉细脉，很难治，治不好，甚至也有恶性肿瘤的可能。
像前面我说的有些预后不好的脉，大部分都是肿瘤的脉象。所以我们医学是在往前走的，摸到这种脉，我们再用西医的方法验证一下。那么预后就非常的清楚了，病人也会非常感谢你。
03
脉象与方剂
最后，我谈一下经典方剂的与脉象的关系，当然我说的经典并不仅仅是四大经典，有些时方也是非常经典的，所以我把它列出来了。
1.人参败毒散
第一个是人参败毒散，这种病人，如果我们能记住他的脉象特征，那么对病人的症状描述是非常清楚的。脉象特征是双寸弱，双关尺弦长，或弦大有力，就是喻嘉言说的逆流挽舟法。
双寸弱，就是只有秋冬无春夏的象，那么你看方中风药的使用，就是制造一个春天的效果，来解决了双寸弱的问题。
2.补中益气汤
补中益气汤是双寸弱，双关尺浮大或浮大无力，就是李东垣老在《脾胃论》里面说的，只有秋冬无春夏，这样我们把脉象和时间也联系在一起了。很多人爱用补中益气汤，我觉得脉象符合不符合这个标准就是一个问题。
3.补阳还五汤
补阳还五汤，我觉得它有典型的脉象，而且治疗很多疑难的疾病。它是一个单寸弱，伴对侧关尺弱的一个脉象。
4.肾气丸
肾气丸脉象非常的重要了，是双手上越，寸大于尺，而且双尺弱，大家一定要注意，这个方子能够治疗很多疑难疾病。
5.大柴胡汤
大柴胡汤跟它相反，它是双手上越，双尺有力的脉，包括柴胡龙骨牡蛎汤，也是这样一个脉象。
除此之外，大柴胡汤还有另外的两种类型，一个是右手上越，我们说右不降，所以很多上火的毛病都在这，右不降左聚关，那么说明还是与肝有关系，肝郁左不升，聚关，阴和阳都在一起，关着的；还有一个就是右手上越右不降，左关尺弦长有力，为什么弦长？因为升不上去，升不上去只能往下走，所以应该是左关尺是弦长有力。
6.潜阳丹
潜阳丹有两种脉象，一种是双手上越，双尺比较弱；还有一种最经典的脉象是浮取有，中取有，或者弱一点，沉取就无了，或者弱。这种用潜阳丹就很好了。上面的一些口腔性疾病，那些上火的牙齿疼这些，潜阳丹的效果就非常好。
—版权声明—
本文内容整理节选自谢相智老师课程讲座丨作者/谢相智丨编辑/云冲
本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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谢相智老师简介：
■ 副主任中医师，从医二十余年，药少力专，尤擅脉诊。
■ 擅治咳嗽，失眠等常见病；溃疡性结肠炎，反流性食管炎，顽固性便秘等脾胃病；肝硬化，肾病综合征等疑难杂症。
■ 主讲的《?应象脉法·一脉打通方证药》课程已帮助1600+学员实现脉诊突破。
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