这10年，闭关、读书、临证，让我理清了这三类问题
2023/4/23 中医书友会
中医书友会第3493期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：本篇文章是2021年读书日范英志老师的直播分享，文中范老师分享了自己的读书体会，特别是在中医领域，如何以临床实践为目标去读书，这对每一个中医医生来说，都是非常重要的。让我们重温这篇文章，看看范老师关于中医领域的临床与读书，有着怎样独特的理解。
从读书中我理清了三类问题
作者/范英志
大家好，我是范英志，受灵兰中医书友会的邀请，跟大家分享一下关于怎么样读书的一个话题。
01
个人读书之路的两点体会
1、生活环境：适合一心读书
读医书这件事，我是什么时候体会最深的呢？是我在英国的时候。
我在英国的时候，生活特别单调，一边是诊所，一边就是家。我周一到周六都上班，然后就周日那一天可能去唐人街采购一些米、面、一些菜等等。因为英国超市里面没有咱们中国人喜欢吃的东西，你不能天天吃西餐，偶尔得改善一下吃中餐。平时周一到周六，我基本都是在诊所和家，两点一线，就这样来回来去，没有别的世界。就是因为这种生活的环境，导致你也没有别的事情，你就可以全身心的一边临证，一边读书。
我们读医书也好，读其它的书籍也好，我的体会是什么呢？读书一定要读出感觉来!借用佛家的话说：你要有那种喜悦的心，要有那种相应。
2、执业要求高：必须使用纯中医
在英国，我的诊所有100万英镑的保险，那么比如说患者在我诊所的门口，因为地上滑他摔了一跤，这种情况跟你店里人没有关系，你也要赔人家的。所以，每个在英国行医的中医一般都会买这种商业保险。
但是商业保险它是有要求规定的，你只能使用纯中医，不能够使用别的药，比如说开一些止疼药，甚至说什么激素、抗生素，是不可以开的。你要是开了，将来治疗过程中出了所有问题，这个保险是不会理赔的，因为你是搞中医的嘛。所以我有个体会：可能这种客观的条件约束了我，只能够使用纯中医的这种途径来解决问题。
刚才跟大家谈到了两点。第一点是说，这个环境比较适合读书，诊所和家两点一线；第二点，执业的风险，限制你、约束你必须要使用纯中医。那么有这两点的前提，我觉得给我营造了一个比较特殊的环境。古时候学中医可能也是这样的路，古时候中医肯定没有西医，他只能使用中医的一些手段，然后一边临证，一边读书。这样日积月累了将近10年，感受上有点像被关起来的感觉，当然你也可以理解为是“闭关，读书，临证”。
在将近十年的时间里，我读了大量的医书。所以灵兰中书友会的同道邀请我在读书日来跟大家分享，我正好就把我在英国将近10年的这种生活体验，跟大家分享，分享我是怎么读医书的。
就关于读医书这件事，我今天跟大家分享的主要是有这么两点。
第一点，不管是什么样的医书，你首先要有个喜悦的心，你喜欢读这本书，这是一个前提。你都不愿意读，你都读不下去，这个是没有意义的。所以，首先你喜欢这本书。
第二点，在一本书里边，我个人认为应该把书里边的内容分一下类别。
02
读医书，需理清三类问题
我最爱读的一种书是医案，我们就用医案来举例。医家医案的书，我认为它可以充分地反映，这个医家他的理论在实践当中，是不是也是这样去理解应用的，所以我说医案是最有价值的。那么，读医案书的话，书里边的所有案例，应该分成三类问题。
1、单纯问题
什么是单纯问题？有标准答案的问题叫做单纯问题。举个例子，我们从小学到初中再到高中，咱们要经历很多考试，这些考试题它是有标准答案的，我们只要把这个答案写对、把这个知识点答全，那么我们就可以得分。这就属于一种单纯问题，不存在多种答案的情况。
我给大家举两个属于单纯问题的病例。
第一个是胃热病例。我在广州有一个同学，他的小孩17岁，脸上长很多青春痘。我诊他的脉，发现他的脉弦滑有力。诊断他属于单纯的胃热炽盛、肠腑积滞证，所以用白虎汤合小承气加减。那个小伙子吃完以后，脸上的青春痘很明显就消退下去了，这种就属于单纯问题。
第二个案例比较有意思，治疗的是一只猫。这只猫岁数比较大，将近17岁。换算成人类寿命的话，17年算是年纪很大了。这只猫得了肾病综合征、肾衰，还有肥厚性心脏病等重病。我依旧按照给人看病的思路，先诊察了这只猫的舌脉，发现脉比较弱，舌比较淡。所以我给它开了生脉饮、补中益气汤、桂枝汤合方加减，给它做成胶囊喂下去。这只猫吃完药以后症状改善很明显，食量增加，明显感觉有精神了。
我举这两个例子，是为了说明我们临床当中可能有一些医案属于单纯的问题，我们应该注意对这些医案进行归类。另外，我们需要注意，治疗动物也属于单纯问题。因为猫、狗的病都属于真实的疾病，它们没有人类的特殊情绪。
我举这两个例子就是说，年轻小伙子和这个年纪大的猫，他们都属于单纯性的这种问题。我们在自己临床上，包括我们读医书、读医案的时候，我们应该把医案分成三类问题，第一类是单纯的医案，这种就属于一剂知，你开一副药基本就能见效的，这就是单纯的一个医案或者病例。这是关于医案我们要分的第一类问题。
2、两难问题
第二类问题是两难问题。从咱们临床角度来说，属于两难类的医案或者病例，大多属于虚实夹杂。比如说《素问·阴阳应象大论》讲“年四十，阴气自半...年六十...上实下虚，涕泣俱出”。所以，平均来说人类到60岁，应该是上实下虚的，像临床这种情况，我们就将它归类到两难问题。
我举两个生活中两难问题的例子。
第一个是租房问题。比如说你在北京市中心上班，你有两个选择。一个是在市中心租房子，另一个是在郊区租房子，比如燕郊。你有大概5000块的预算，在这种情况下，你在市中心几乎租不到很好的房子，而且还特别小，但是相对来说交通很方便；如果你租燕郊，5000块可以租很不错的房子，而且很大，所以这两种选择各有各的好，到底租在哪里？这就是属于一种两难的问题。
还有一个例子。大家现在搞中医也好，当医生也罢，你有没有想过当初你立的志向不是当医生？比如说你想当一个音乐家，或者科学家、军人等等，但是你最后走上了医学这条路。当你到了一定年龄时，你会不会有时候问自己：如果我当年要是参了军会怎么样？人生没有如果，其实所有的选择都是没有完美的答案，这种叫做两难问题。
我个人的体会是：我们从学校的象牙塔里出来以后，一旦进入社会，我们人生遇到的问题，就很少是单纯问题。但凡是你需要认真考虑的，起点就是两难问题。
临床中，我们依旧会遇到两难问题。比如很多患者属于虚实夹杂、寒热错杂、燥湿混杂等病证。一旦患者属于夹证、兼证，我们就考虑有可能这是两难问题，它就比单纯的问题难度上了一大台阶。
我再从中医的临床视角，给大家举一个两难问题的案例。
临床中，我诊治过一个糖尿病继发肾衰的患者，这种病症治疗起来是比较困难的，因为糖尿病患者一般多见气虚证，而肾炎、肾衰在临床上看，多属于血分瘀热。
如果我们针对气虚证，用了如黄芪、干姜、甚至附子这类热药，帮助他补阳气的话，会增加体内的热，但是他还兼有血分瘀热的问题，这就有可能加重病情。那么如果我们只考虑清血分瘀热，可能会加重气虚症状，所以这就是一个两难的问题。
当我们临床上遇到这种情况时，一定要理清补气和清热凉血化瘀度的问题，它们之间一定要平衡好，所以临床上像糖尿病继发肾炎、肾衰这类的病是不好治的，主要原因在于它属于一个两难的问题。
所以，我们读医书，尤其是医案类的书，我的建议是，单纯问题的医案看一下就行，而两难问题才是是我们的关注重点。
3、棘手问题
第三类问题是棘手问题。什么叫做棘手问题？从临床治疗的角度说，虚实夹杂、寒热错杂等等还不够。有一类的病例还再加一条 —— 人性。
从医生的角度，我们面对的仅仅是患者吗？不一定。所以我们治疗的时候，面临更多的可能是人性的问题。比如当老师也一样，也不仅仅面对学生、学员，其实很多时候面对的都是人性问题。而任何问题一旦加上人性这个定语，这就属于棘手问题。
我还是给大家分享两个临床上棘手问题的案例。
第一个，是关于忌口的案例。
大家知道中医开了方子一定要要求患者忌口，比如生冷、甜腻和辛辣，必须要严格忌口。我举的这个例子就是一位重庆患者，他在教育局工作，患的病是肾综。肌酐、尿酸等指标都比较高。之前我帮他调理后，尿素指标明显下降，但是他的肌酐特别不稳定，我就在和他探讨这个问题。
他生冷、甜腻忌口都做得很好，我说：“你真的不能再吃辣，你这个指标不忌口的话肯定降不下来。” 他说：“我基本都不吃辣的。”我们俩后来就坐在一起探讨、分析，到底是什么原因。
后来找到答案了，他早晚在自己家里吃饭，没有辣，中午吃饭在食堂吃饭，但在食堂即使他不吃辣椒，但是菜本身底料带着辣。找到答案后，我就劝他说：“你最好提前做好，然后中午带饭到单位吃”。保持这个习惯一段时间后，他的各项指标，包括肌酐慢慢就下降了。所以，他的肾综按指标来说，可以算治愈了。
第二个，是干预医生开方的案例。我曾经接诊过一位中年女性患者，大约50岁左右，这次是来复诊。开完方子后，她看着我的方子说：“范医生，我头晕，这个方子是不是不合适啊？”我说：“为什么不适合？”
原来，她听某位中医名家在电视广播上讲了，要对症用药，比如头晕要吃半夏白术天麻汤等。所以她觉得，像她这种脾虚又头晕，应该喝半夏白术天麻汤。
但是我诊过舌脉后，发现这个患者舌苔不腻，脉也比较有力，趺阳脉、太溪脉、寸口脉都偏实证，虽然苔有点少，考虑到这个人性格比较急，所以我认为她有肝胆郁热的情况。
所以我就耐心地解释，我说中医看病是要诊脉、看舌的，症状不是不看，但首先要诊脉，诊断是虚、是实、是寒、是热等等。虽然，我很耐心给她解释，但当时她就是不听，她就是认为我没水平，为什么？因为我没有开出半夏白术天麻汤。
这是她的主观的先入为主，认为她的问题必须要吃半夏白术天麻汤，你虽然是医生，但是你得听她的，这种就很麻烦。
后来我有点不高兴，有一句俗话讲“不要拿自己的业余爱好，挑战别人吃饭的本事”，你就听广播上的一句话，你就来纠正我诊断开方，这一点过分了。 最后，我还是跟她沟通了一下，我说：“我们说好，我的方子先不开，你先去试吃一下那个方子，你看看效果怎么样，如果效果好呢，我也学了一招，如果效果不好，你再回头来找我。”但是这个患者已经属于一条道走到黑了，还要逼着我开，后来我就说我开不出来，我必须按照舌脉症的客观证据来诊，我不能听你说开什么就开什么。临床上遇到这样的患者，就属于棘手的问题。
所以我建议大家，当我们读医案书时，要有意识地将问题分成三类：
第一类是单纯问题，单纯问题一剂知，这是口诀。第二类是两难问题，两难问题察虚实；第三类是棘手问题，棘手问题人性善，人性要是配合，认知到位，棘手你可以朝着两难或者单纯问题转化。
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本文整理自范英志老师2021年4月23日直播分享丨作者/范英志丨编辑/云霄、居业?本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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