我这二十多年看过的病，疗效好的固然有一些，但“不见效”的也不少
2023/4/27 6:30:00 中医书友会
中医书友会第3497期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：总是有很多书友让小编找误诊误治医案，认为此类医案有价值。小编也找来了，也发过了，但有人留言的着眼点竟然在“这都能治错，是个庸医”等等。若以这种心态看误治医案，那看到的只是自己的傲慢，于己学不到任何东西；于他人，谁还敢把自己误治的医案写出来呢？本文何绍奇先生的这三则误治医案，方方面面分析很到位，若大家把自己代入进去，认真阅读，必能有所收获。
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临症得失录
作者/何绍奇
简介：何绍奇，1943-2005，四川省江油县人。20余岁，即在当地以医名。1978年以全国第一名的成绩考取北京中医学院、中医研究院联合举办的首届研究生班。主要代表著作有《现代中医内科学》(主编)、《读书析疑与临证得失》等。
在一个医生的医疗生涯中，总是有得有失。我这二十多年里所看过的病，疗效好的病例固然有一些，但不见效的亦复不少。
如果如实地把一些案例的前后经过写出来，看得在何处，失在何处，何以能得，何以会失，则今日之失，作为教训吸取，就可以成为它日之得的基础；今日之得，作为经验总结，目的也就在减少日后之失。
这样，于己于人，都会有些用处。于是而有此作，“有实事求是之心，无哗众取宠之意”，这就是我的态度。
一、气虚发热
张某，女，13岁，中学生，住北京。初诊时间：1982年5月13日。
患者于十天前发热，体温在37.5一38℃之间，除发热外，无明显自觉症状，父母认为感冒，给服感留退热冲剂银翘解毒片等，一直无效。
今见：发热十天，抚其前额、手心均热，外形瘦长(身高1米63)，饮食、睡眠、二便均正常，奔跑、活动后有汗，有时渴，有时不渴；脉浮大稍数，舌质舌苔均无异常。
看到这里，请各位书友会暂停一下，不要看后面的分析。如果是你看此病，应该定何种治法？
根据以上情况，笔者认为无证可辩。既然发热，时汗出而渴，最大可能是外感之邪已离表分，邪初入气，无汗之热当汗，有汗之热当清，加之时当夏初，此际用甘寒清热生津，谅可收效，于是用仲景竹叶石膏汤原方，嘱服三剂，三日后，热已退。
讵知一周后，又复发如前，再用竹叶石膏汤五六剂，发热如故。
此后即转延西医检查治疗，有疑为肝炎者，有疑为风湿热者，而查肝功、血象均正常；有疑龋齿未拔，为原发病灶者，为治牙病，牙病愈而仍然发热，最后诊为“咽炎”，每天注射青、链霉素，同时要求中药，乃为处玄麦甘桔汤加银花、连翘、射干、僵蚕之类；历时二周。其热仍始终不退。
请先不要看后面作者的分析，你觉得为啥竹叶石膏汤初用有效？为什么后面再用无效？
反复筹思，乃恍然大悟：
①长期用清热、解毒、养阴无效，既非寒在表，凉药冰伏，又无兼挟湿、食、瘀、痰、郁的任何表现，便应考虑其热为虚热的可能性。
②患者无任何阴虚内热之证，而数月前耳前部痿管术后创口不微，已提示气虚，故当以气虚发热的可能性大。
③患者系少年，虽无典型的乏力、自汗、少气、懒言、食少、便潮等气虚证表现，但体型清瘦、面黄，又喜好运动，奔跑跳跃，几无时或止，似可以从劳倦伤气的角度考虑，气虚，虚火浮越。
基于以上认识，笔者为拟补中益气汤方，益气，补中，升阳，俾火安其位，而其热自退，方用：党参13克，黄芪15克、白术10克，陈皮6克，升麻10克，柴胡10克，炙甘草6克，当归10克，大枣10克，生姜二片。
服四剂，四日内，只有两次试表为37.6C，余均正常温度。药既收效，不妨再进，考虑到长期用苦寒药伤阳，更于原方加桂枝6克，制附片10克，仙灵脾10克，组成甘温辛热复方，服三剂，体温即至正常，且从此再未发低烧。(编辑按：本文发表于1985年)
二、乳廦
何某，男，50岁，四川省绵阳市某干部。
患者于1982年5月9月发现左侧乳头内陷，乳头下有一核桃大之肿块，能推动，无疼痛感。11日在地区医院检查、照片，拟诊为男性乳腺癌。当天下午赴成都，川医病理科、门诊均认为是乳腺癌。
5月20日收入院，25日手术，术中活检，结果为良性，乃改诊断为“男性乳腺增生病”。认为可能与患者过去患前列腺炎，较早时间服用雌激素引起内分泌紊乱有关。
返绵后，至8月中旬，右侧乳头下又出现核桃大的肿块，地区医院诊断为“右侧乳腺小叶增生”，建议试服中药。在当地前后用疏肝理气、活血化接，软坚散结中药二十余剂，无明显效果，于是来信要求处方。
笔者当时寄去处方，柴胡、香附、积壳、桔梗、丹参、荔橘核、蒺藜、青皮、牡蛎、夏枯草、川楝子、赤芍等。服二十剂，了无寸效，又来信相商。
看到这里，如果是你看此病，应该定何种治法？自然是不能疏肝理气了。
反复分析病情，认为：
①乳头为足厥阴肝经经脉所过之处，故乳头疾患，从肝考虑，理气疏肝，本为常法，但久服无效，且年届五十，提示要进一步考虑冲任失调。
②冲任隶于肝肾，故在一定意义上，补肝肾即补冲任，故当以补肝肾为大法。
③结块久结不散，无红灼疼痛，则属阴寒，非温通无以祛寒散结，此外，还要考虑到结聚之处，气血不行，易于留痰停瘀的问题。
根据以上分析，拟方如下：
熟地30克，老麂角6克(研粉分二次冲服)，炮干姜6克，麻黄3克，肉桂4克，当归10克，丹参12克，淫羊藿12克，炒白芥子10克，法半夏10克，青陈皮各6克，甘草3克。
此王洪绪阳和汤加味方。重用熟地，加以当归、淫羊藿温养冲任，炮干姜、肉桂、麻黄温阳散寒，半夏、白芥子化痰散结，青陈皮、丹参调理气血，王氏原方用鹿胶，今改用老麂角，则兼取其活血攻坚之长。
上方服至十五剂，乳部肿块开始缩小，坚持服至二十六剂，即完全消散。至今多次检查，未见复发。(编辑按：本文发表于1985年)
附注：老麂角甚坚硬，很难研粉，如以羊油或其他动物油涂麂角片上，置火上反复翻烤，即易研粉。
三、脊痛
罗某，女，45岁，北京市某餐厅工人。初诊时间：1983年10月17日。
患者有高血压病史十年，浮肿二年，最近背脊疼痛二月，曾在我院内科门诊，用木瓜、防己、五加皮、乳香，没药、丹参、红花、桑寄生、豨签草等祛风湿、通经络中药二周，无效。
察其面色?白，面部、下肢浮肿。自诉腰脊至项部一段疼痛、发凉，乏力，短气，自汗。饮食、睡眠尚好，唯大便每日2-8次，常不成形，小便清长；脉沉无力，舌质淡，苔薄白。血压200/120毫米汞柱。
患者血压那么高，在你的临床经验中，温补药物能不能用呢？
证属脾肾阳虚水泛，拟温壮元阳，兼散水气，方宗附子汤、真武汤二方加味：
制附片15克(先煎四十分钟)，白术20克，党参15克，黄芪25克，肉桂3克，白芍10克，当归10克，淫羊藿20克，茯苓25克，仙茅10克，老麂角15克，桑寄生30克，杜仲30克，怀牛膝15克，生姜五片。四剂。
病人血压高，用大剂温补，能无顾虑否？我的分析是：
①从临床表现看，尽为阳虚之象。患者脊痛，脊柱为督脉所经之处，督脉总督一身之阳，今疼痛并有凉感，显然是阳气虚衰，失于温煦。
②高血压病，中医如何认识？是否凡高血压者都是阴虚阳亢，需要滋阴泻热平肝？不一定，其实也有不少属气虚、阳虚者，应以见证为凭，辨证论治。
③有建议：不妨适当加入潜阳药，或者木香、草决明、汉防已等“降压药”，以策安全。我认为无用潜阳药的适应证，既为阳虚，也无用凉药之理，因而不用。
二诊(10月28日)服药八剂，脊痛减轻，浮肿如故。血压170/100毫米汞柱。原方再进八到十五剂。三诊：脊痛愈，浮肿亦基本消退。血压150/96毫米汞柱。停药。
此患者服温补剂几近一月，主症解除，服药期间，血压不仅未升高，反而略有下降。
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本文摘自《甘肃中医学院学报(1985)》丨作者/何绍奇丨荐稿/张春云丨编辑/居业、思含丨校对/朱名扬。
本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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