清代名医徐大椿《洄溪医案》：治疗急危重症有奇招
2017/4/5 中医思维十
导读
《洄溪医案》虽然仅载案91则，且篇幅短小，但由于所选病案很有代表性，或示人以治法，或切中时弊，特别是对急危重症的诊疗较为系统，非常值得现代临床医家借鉴。我们应该吸取其精华，为中医诊疗急危重症提供参考。
徐大椿生平
这个人有多厉害呢？
先生生有异禀聪强过人 凡星经 地志 九宫 音律 以至舞刀夺槊 勾卒 嬴越之法 靡不宣究 而尤长於医
---------袁枚《徐灵胎先生传》
大概意思就是：
徐灵胎先生上通天文下懂地理、中晓算术、精通音律，且武艺高强、兵法纯熟，最擅长医术。
牛逼的不是这些，而是这些他全是自学的。
他年轻那会学八股觉得没意思就琢磨《易经》 后来又研究《道德经》和诸子百家 然后一边琢磨一边注 道德经注释和阴符经注释后来被收入《四库全书》
评价是这样的：其训诂，推求古义，取其上下贯通者，其诠释，主乎言简意赅在《老子》注中，尚为善本。
他的父亲徐养浩是一位水利专家在他20岁的时候 当地巡抚要求他父亲编一本《江南水利书》 然后他父亲没时间，就把这事交给他。
后来袁枚记载：
少时留心经济之学，於东南水利尤所洞悉。雍正二年，当事大开塘河，估深六尺，傍塘岸起土。先生争之曰：“误矣!开太深则费重，淤泥易积，傍岸泥崩，则塘易倒。”大府是之。改缩浅短，离塘岸一丈八尺起土，工费省而塘保全。乾隆二十七年，江浙大水，苏抚欲开震泽七十二港，以泄太湖下流。先生又争之曰：“误矣!震泽七十二港，非太湖之下流也。惟近城十余港，乃入江故道，此真下流所当开浚者。其余五十余港，长二百余里，两岸室庐坟墓万计。欲大开，费既重而伤民实多；且恐湖泥倒灌，旋开旋塞。此乃民间自浚之河，非当官应辨之河也。”苏抚以其言入奏，天子是之。遂赋式属役，民不扰而工已竣。
他天生体弱于是在20岁左右学习武术，可举三百斤巨石，精通枪棍之法。
闻言力可试而长也，及试举巨石，日加重，两年可举三百斤，身亦便捷，后复得闪打母子及枪棍之法，更参悟练习，以更有所得，竟可不受制于人，而能以弱胜强也。
——洄溪府君自序
他弟弟病了治不好 于是他开始自学中医 后来在中医内科妇科的成就这里就不赘述了。
他医术好到什么程度呢——雍正皇帝曾两次召他看病。
列举一下他写的医书：《难经经释》《医学源流论》《神农本草经百种录》《医贯砭》《伤寒论类方》 《兰台轨范》 《洄溪医案》 《慎疾刍言》 《内经诠释》 《洄溪脉学》 《脉诀启悟注释》 《六经病解伤》 《寒约篇》 《舌鉴总论》《杂病源》《女科医案》
他的母亲老年时眼睛不好就请乐工来让老母亲乐乐 然后他嫌人家唱的不好 就自己琢磨 后来写了本书《乐府传声》，这本书到现在仍然在唱法声乐方面有很高的研究价值和指导意义。
他还是一个诗人和散曲作家著有《洄溪道情》 在他的作品中有一篇特别引人注目：
从今后，再不闻侵晨飘笛韵，再不听半夜读书声。只遗下文章百首诗三卷，传示旁人俱泪零。
——哭亡三子燝
七十九岁时他摸摸脉象然后说自己活不过今年
后奉召入京到达北京三天后 卒
莱菔子的故事
这里要说的是徐大椿第一次进京。召他进京的原因是乾隆帝的皇太后病了，胸闷腹胀、不思饮食，众多御医调理多日也没有效果。因为听闻了徐大椿的大名，便专程召他进京为太后看病。徐大椿进宫后对太后的病情进行了一番了解，发现她是因端午节过节高兴了，多吃了些粽子而发病的。于是他便开了个处方，其中以莱菔子为主药。太后服了后，立即大便畅通，自觉心宽腹和，胃口恢复，使他一时名燥天下。
关于徐大椿进京的传说还有很多。据说他在为太后看病的同时也为大学士蒋浦看病，之前许多御医曾为蒋蒲看病，但都支支吾吾语焉不详，可徐大椿看了后立即断言他立夏后第七天当死。居然敢预言病人死期，而且精确到哪一天，真是够牛的!但没办法，后来果然应验了。这不得不让乾隆和群臣都佩服得五体投地，乾隆还特赞他“博学多才绍炎黄”。
治疗急危重症有奇招
《洄溪医案》中记载了不少急危重症的治疗经验，至今在临床治疗中仍然具有非常重要的参考价值。兹选择徐大椿诊疗某些急危重症的医案进行分析，以供参考。
1.洞察入微，辨证精准
《洄溪医案》所载多为急危重症，或昏厥遗尿，或不省人事，或气方绝，或已办后事，或阳越之证等。面对这些病证，徐大椿往往胸有成竹，细心诊察，随证处方用药，使病人转危为安，关键就在于他面对病人时能够洞察入微，辨证精准，且能力持己见。
例1：《洄溪医案·中风》中“运使王叙揆中风”一案。
此公平日即体胖而痰多，一日忽昏厥遗尿、口噤手拳、痰声如锯，其他医生认为这是脱证，主张进服人参、附子、熟地黄等药，药煎成而未服。徐大椿诊其脉洪大有力，面赤气粗，再结合病人平素的体质及饮食习惯，认为此乃痰火充实，诸窍皆闭，若服参附立毙，而以小续命汤去桂附，加生大黄3g为末，并且将生大黄假称他药纳之，恐旁人疑骇。服药5剂后病人能言，然后以消痰养血之药调之，1个月后步履如初。
从此案可以看出，徐大椿在诊病时极善于洞察患者的平素体质、饮食习惯等情况，再结合病发之时的症状冷静地辨证分析，找出疾病的症结，准确作出诊断，此在病者生死存亡的紧要关头尤显重要。另外，徐氏在治疗时能坚信自己的判断，并机智地将大黄称作他药使用，以防外人阻拦，可谓用心良苦。
例2：《洄溪医案·产后风热》中“西濠陆炳若妇人产后风热”一案。
患者产后感风热，瘀血未尽，当时医生均拘于产后属虚寒一说，治以干姜、熟地黄，患者服药后汗出而身热如炭，唇燥舌紫，却仍用前药。徐大椿认为此证属阳明之盛火，非石膏不解，用竹皮、石膏等药，2剂则愈。
由此可见，徐氏诊病必以患者的症状、体征为据来判断，并不拘泥于某种说法，真正做到了辨证论治。而医者群以为怪，是不知此乃古人定法，唯服干姜、肉桂则必死。
徐大椿对于亡阴、亡阳二证，更是辨别入微。
例3：苏州沈母，寒热痰喘，大汗不止。
先有一名医生辨为亡阳之证而用人参、附子、熟地黄、干姜，处方之后即离去。徐大椿随后而至，诊其脉洪大、手足不冷、喘汗淋漓，辨为亡阴之证，急用浮小麦、大枣煎汤服用而汗顿止。
当此危急时刻，亡阴、亡阳一旦误辨，用药相反，将会危及患者的生命。因此，徐大椿特别指出了亡阴亡阳的具体辨别及在治疗时的注意事项，他说：“亡阳亡阴，相似而实不同，一则脉微，汗冷如膏，手足厥逆而舌润。一则脉洪汗热不黏，手足温和而舌干。但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。然当亡阴之时，阳气方炽，不可即用阳药，宜收敛其阳气，不可不知也。亡阴之药宜凉，亡阳之药宜热，一或相反，无不立毙。标本先后之间，辨在毫发，乃举世更无知者，故动辄相反也。”(《洄溪医案·痰喘亡阴》)
2.把握全局，灵活施治
徐大椿具有渊博的中医理论知识，在对中医的经典著作《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》研究的基础上，均有建树，这是非常难得的。徐氏在扎实的中医理论指导下，经过多年的临床实践，积累了极为丰富的临证经验，通过《洄溪医案》即可明显地反映出来。从书中验案可见，徐氏论治各种病证的病程发展、服药后的反应及疾病的预后转归都了然于胸，并根据病程的变化及时调整治法。
例1：《洄溪医案·肠痈》之“南濠徐氏女肠痈”一案。
诸医俱云不治，徐大椿诊后认为患者瘀血为痈，已经成脓，必自破，破后必有变证，宜急治，即与外科托毒方并丸散。两日后果脓出升余，脉微肤冷，阳随阴脱，急以人参、附子两味煎汤灌之，气渐续而身渐温，然后以补血养气之品，兼托脓长肉之药，内外兼治，两月而瘘口方满，精神渐复，月事以时。
上述可见，随着病程发展的不同阶段，徐氏先后使用了托毒外出、回阳救逆、补血养气兼托脓长肉的治法，并且准确地预见到服药后的反应，若没有丰富的临床经验肯定不能如此处置，诚如王世雄所赞：“然其穿穴膏肓，神施鬼设之伎，足以垂医鉴而活苍生。”(《洄溪医案·序》)
例2：《洄溪医案·乳疖》中“刘夫人乳疖”一案。
由于前医治不得法而使其乳疖将转为乳劳，于是请内外二科聚议无定，群以为不治矣。徐大椿诊后明确指出此非不治之症，而是因为治不如法，病仍可治愈，但需时100天。治疗90日尚未见明显效果，加之患者柔弱怕痛，不敢于乳下别出一头，而脓水从上注下，总难出尽，有传囊之患。有鉴于此，徐氏想出了一个巧妙的方法，用药袋一个，放乳头之下，用帛束敷之，使脓不能下注，外以热茶壶熨之，使药气乘热入内，又服生肌托脓之丸散，于是脓从上泛，厚而且多，7日而脓尽生肌，果然百日痊愈。
此案可见，徐氏在诊病时不但对疾病的病程发展心中了然，而且能根据病证具体情况灵活地变通治法以切合病情的需要。
3.内外结合，治法巧妙
徐大椿在治疗各种病证时，并不仅仅拘泥于“汤方”，常常根据病情需要而内治外治相结合，灵活使用各种剂型。正如他所说：“凡病只服煎药而愈者，唯外感之证为然，其余诸证，则必用丸、散、膏、丹、针灸、砭镰、浸洗、熨拓、蒸提、按摩等法，因病施治。”(《慎疾刍言·治法》)
例1：《洄溪医案·胎中毒火》一案
南门陈夫人怀妊3个月，胎气上逆，舌肿如蛋，粒米不能下。徐大椿用珠黄散及解毒软坚之药，屡涂其舌，肿渐消而纳食，又用清凉通气之方内服治之。
例2：《洄溪医案·项疽》一案
郡中朱姓患项疽，大彻痛心，时时出血。延医施治，漫肿滋甚，神思昏迷，束手待毙。徐氏急用围药裹住根盘，敷以止血散，饮以护心丸，而痛缓血止，神安得寝。疮口已定，乃大托其脓，兼以消痰开胃之品，两月而愈。
例3：《洄溪医案·刖足伤寒》一案
徐氏急用外治之法熏之、蒸之，又用丸散内消其痰火，并化其毒涎从大便出，而以辛凉之煎剂，托其未透之邪，3日而安。
在以上3则病案中，徐氏治疗时内治法和外治法相结合，并使用了散剂、煎剂、丸剂等多种剂型。
徐大椿特别强调，医生治疗急危重症，必须预先备好常用之成药，用以救急。
他在《慎疾刍言·治法》中指出：“为医者，必广求治法，以应病者之求，至常用之药，一时不能即合者，亦当豫为修制，以待急用。”
徐大椿用药治病还非常注重药物的煎服方法，他在《慎疾刍言》的“煎药服药法”及《医学源流论》的“煎药法论”“服药法论”中进行了专门论述。《洄溪医案·痰喘亡阴》中“毛翁痰喘”一案，徐大椿诊为上实下虚之证，用清肺消痰饮，送服人参小块3g，2剂而愈。毛翁却认为人参切块之法是徐氏故弄玄虚，一年后其病复发，照前方以人参煎入，却喘逆愈甚，徐氏嘱其仍然用块服下，亦2剂而愈。徐氏如此处方是取清肺消痰之功先行，人参补下之力后发，而病获痊愈。由此可见徐氏用药之巧妙。
综上所述，《洄溪医案》虽然仅载案91则，且篇幅短小，但由于所选病案很有代表性，或示人以治法，或切中时弊，特别是对急危重症的诊疗较为系统，非常值得现代临床医家借鉴。我们应该吸取其精华，为中医诊疗急危重症提供参考。
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